სამედიცინო დაზღვევა ხორციელდება სუბიექტებს შორის დადებული ხელშეკრულების სახით ჯანმრთელობის დაზღვევა. ჯანმრთელობის დაზღვევის სუბიექტები ასრულებენ დადებული ხელშეკრულებით ნაკისრ ვალდებულებებს კანონით დადგენილი წესით რუსეთის ფედერაცია.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება არის ხელშეკრულება დაზღვეულსა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას შორის, რომლის მიხედვითაც ეს უკანასკნელი იღებს ვალდებულებას ორგანიზებას გაუწიოს და დააფინანსოს დაზღვეული მოსახლეობისთვის გარკვეული მოცულობისა და ხარისხის სამედიცინო მომსახურების გაწევა ან სხვა მომსახურება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით და ნებაყოფლობით. ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამები.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა შეიცავდეს:

· მხარეთა სახელები;

· ხელშეკრულების ხანგრძლივობა;

· დაზღვეულთა რაოდენობა;

· სადაზღვევო შენატანების ზომა, ვადები და წესი;

· ჯანმრთელობის სავალდებულო ან ნებაყოფლობითი დაზღვევის პროგრამების შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალი;

· მხარეთა უფლებები, მოვალეობები, მოვალეობები და სხვა პირობები, რომლებიც არ ეწინააღმდეგება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობას.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება დადებულად ითვლება პირველის გადახდის მომენტიდან სადაზღვევო პრემია, თუ ხელშეკრულების პირობებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული.

თუ საწარმოს რეორგანიზაციის ან ლიკვიდაციის შედეგად დამზღვევი კარგავს იურიდიული პირის უფლებებს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში, აღნიშნული ხელშეკრულებით გათვალისწინებული უფლება-მოვალეობები გადადის მის სამართალმემკვიდრეზე.

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში, თუ სასამართლო დაზღვეულს ქმედუუნაროდ ან ქმედუნარიანად ცნობს, მისი უფლებები და მოვალეობები გადაეცემა დაზღვეულის ინტერესებიდან გამომდინარე მოქმედ მეურვეს ან რწმუნებულს.

62. გადაზღვევის არსი და საფუძვლები

უზრუნველყოფის აუცილებელი პირობაა გადაზღვევა ფინანსური სტაბილურობასადაზღვევო ოპერაციები და ნებისმიერი სადაზღვევო კომპანიის ნორმალური საქმიანობა. ცნობილია, რომ დაზღვევა ეფუძნება ალბათობის თეორიას და დიდი რიცხვების კანონს. ამ კანონის თანახმად, დიდი რაოდენობით შემთხვევითი ფაქტორების ერთობლივი მოქმედება იწვევს, ზოგიერთისთვის ძალიან ზოგადი პირობებიშემთხვევითობისგან თითქმის დამოუკიდებელ შედეგამდე. შემთხვევითობა ჩნდება როგორც ნიმუში. უმეტეს შემთხვევაში სადაზღვევო კომპანიებს არ შეუძლიათ შექმნან რისკების სრულყოფილად დაბალანსებული პორტფელი, რადგან სადაზღვევო ობიექტების რაოდენობა მცირეა ან პორტფელი შეიცავს დიდ და საშიშ რისკებს, რომლებიც პორტფელში დისპროპორციულობის ელემენტებს შემოაქვს. გარდა ამისა, პრაქტიკა გვიჩვენებს, რომ ნებისმიერ სადაზღვევო კომპანიას, თუნდაც რისკების ფრთხილად შერჩევისას მათი სადაზღვევო მიღებისას, არ შეუძლია შექმნას ერთმანეთისგან სრულიად იზოლირებული სადაზღვევო ობიექტების პორტფელი, რადგან სადაზღვევო პირობები, როგორც წესი, მოიცავს სხვადასხვა საფრთხეებს, რომელთა წინაშეც შეიძლება აღმოჩნდეს დაზღვეული. ექვემდებარება ერთდროულად კატასტროფის შემთხვევაში: წყალდიდობა, ქარიშხალი, მიწისძვრა, დამანგრეველი ხანძარი და ა.შ. თუმცა იმის გამო, რომ ფინანსური რესურსებიდა თუნდაც ნებისმიერი მზღვეველის ყველა აქტივი წარმოადგენს დაზღვეული ობიექტების მთელი პორტფოლიოს დაზღვეულის წინაშე მისი პასუხისმგებლობის მთლიანი ოდენობის მხოლოდ მცირე ნაწილს, ამ კატასტროფებმა (დაზღვეული მოვლენები) შეიძლება არა მხოლოდ მნიშვნელოვნად შეარყიოს სადაზღვევო კომპანიის ფინანსური ბაზა, არამედ ასევე მიიყვანს მას სრულ გაკოტრებამდე.

სადაზღვევოდ მიღებული რისკების დაზღვეული თანხების გათანაბრება და ამით ნაშთის სადაზღვევო პორტფელიმთლიანი სადაზღვევო თანხის პოტენციური ვალდებულების მოყვანა მზღვეველის ფინანსურ შესაძლებლობებთან შესაბამისობაში და, შესაბამისად, სადაზღვევო ოპერაციების ფინანსური სტაბილურობისა და მათი მომგებიანობის უზრუნველსაყოფად, სხვა მზღვეველების მიერ სადაზღვევოდ მიღებულ რისკებში ორმხრივი მონაწილეობის მიღება. გადაზღვევის ინსტიტუტი.

გადაზღვევაარის ეკონომიკური ურთიერთობების სისტემა, რომელშიც მზღვეველი, იღებს სადაზღვევო რისკებს, გადასცემს მათზე პასუხისმგებლობის ნაწილს (მისი ფინანსური შესაძლებლობების გათვალისწინებით) შეთანხმებული პირობებით სხვა მზღვეველებს, რათა შექმნას სადაზღვევო კონტრაქტების დაბალანსებული პორტფელი, უზრუნველყოს ფინანსური სადაზღვევო ოპერაციების სტაბილურობა და მომგებიანობა.

გადაზღვევა აღწევს არა მხოლოდ სადაზღვევო პორტფელის დაცვას დიდი სადაზღვევო მოვლენების სერიის ან თუნდაც ერთი კატასტროფული მოვლენის გავლენისგან, არამედ იმ ფაქტს, რომ ასეთ შემთხვევებზე სადაზღვევო კომპენსაციის გადახდა არ აყენებს მძიმე ტვირთს ერთ სადაზღვევო კომპანიაზე, არამედ ახორციელებს კოლექტიურად ყველა მონაწილეს.

მზღვეველი, რომელმაც მიიღო რისკი დაზღვევისთვის და გადასცა იგი მთლიანად ან ნაწილობრივ გადაზღვევისთვის სხვა მზღვეველს ე.წ. გადამზღვეველიან მიმნიჭებელი.მზღვეველი, რომელმაც მიიღო გადაზღვევის რისკები, ე.წ გადამზღვეველი.გადაზღვევისთვის რისკის გადაცემაში დახმარებას ხშირად უწევს გადაზღვევის ბროკერი.გადაზღვევის ქვეშ რისკის მიღების შემდეგ, გადამზღვეველს შეუძლია ნაწილობრივ გადასცეს იგი მესამე მზღვეველს. ამ ოპერაციას ჩვეულებრივ უწოდებენ რეტროცესია,და გადამზღვევი, რომელიც გადასცემს რისკს რეტროცესიაში - რეტრო მიმწოდებელი.

სამეცნიერო და ტექნოლოგიური პროგრესის პერიოდში კოლოსალური კონცენტრაციაა მატერიალური აქტივებიდა, შესაბამისად, სადაზღვევო თანხების ზრდა დიდი რიცხვისადაზღვევო ობიექტები: იზრდება ტარების მოცულობა ზღვის გემებიდა ამის შედეგად, თავად გემების ღირებულება და მათზე გადაზიდული ტვირთი, შენდება გიგანტური ქარხნები, საგრძნობლად იზრდება შორ მანძილზე თვითმფრინავების ღირებულება და ა.შ. არცერთ სადაზღვევო კომპანიას არ შეუძლია მიიღოს ასეთი დიდი რისკები მყარი გადაზღვევის დაფარვის გარეშე იმ თანხებზე, რაც მას დაეკისრება თავის ვალდებულებაზე.

ხშირ შემთხვევაში დაზღვევის ხარჯებიდაზღვეული რისკები იმდენად დიდია (ან საშიში), რომ სიმძლავრე ინდივიდუალური ბაზრებიარასაკმარისი აღმოჩნდება სრული ოდენობით დაზღვევის უზრუნველსაყოფად.

აღდგენა არის შენობა სპეციალური ტიპი. მისი შინაარსი მდგომარეობს რისკ(ებ)ის ნაწილის გადაცემაში სხვა სპეციალიზებულ მშენებელზე საპასუხოდ, ე.ი. აღმშენებელი. მზღვეველს, რომელიც უშუალოდ მუშაობს დაზღვეულებთან მათი რისკების აღების მიზნით, ეწოდება "პირდაპირი მზღვეველი" ან მზღვეველი, რომელიც გადასცემს რისკებს. აღებული რისკების ნაწილის სხვა სადაზღვევო კომპანიებზე გადაცემის პროცესს, რათა შეიქმნას პორტფელი, რომელიც უზრუნველყოფს ოპერაციების სტაბილურობასა და მომგებიანობას, ეწოდება რესტრუქტურიზაცია.

აღმშენებელი არის მშენებელი, რომელიც უზრუნველყოფს სადაზღვევო მომსახურება„პირდაპირ მშენებელს“.

რისკის გადაცემის პროცესს ეწოდება რისკის მინიჭება ან სადაზღვევო დავალება. პირს, რომელიც გადასცემს რისკს, ეწოდება ასისტენტი, ხოლო ვინც იღებს ამ რისკს - მიმღები.

გადამზღვეველისა და გადაზღვევის ორმხრივი ვალდებულებების ფორმის მიხედვით, გადაზღვევის ხელშეკრულებები იყოფა: არასავალდებულო (არასავალდებულო); სავალდებულო (სავალდებულო); ფაკულტატურ-სავალდებულო, ანუ „ღია დაფარვის“ კონტრაქტები, სავალდებულო-ფაკულტატური

სურვილისამებრ აღდგენა

არჩევითი რესტრუქტურიზაციის ხელშეკრულება ეხება ერთ რისკს ერთ გარიგებაში. ეს რეკონსტრუქცია საშუალებას აძლევს აღმშენებელს მიიღოს ზუსტი წარმოდგენა იმაზე, თუ რას სთავაზობენ მას. ცალკე რისკიაღდგენის ხელშეკრულებით ნაკისრი ვალდებულებების მიღებამდე. არასავალდებულო აღდგენის პირდაპირი დაზღვევის შეთავაზება უნდა შეიცავდეს ყველა შესაბამის ინფორმაციას რისკის შესახებ, რომელიც საშუალებას მისცემს აღმშენებელს სწორად შეაფასოს იგი. მას შემდეგ, რაც აღმშენებელი შეისწავლის რისკთან დაკავშირებულ ინფორმაციას, ის აცნობებს უშუალოდ მზღვეველი რა პროცენტს ან თანხას მიიღებს არჩევით რესტრუქტურიზაციაში.

როგორც წესი, დადასტურება ხდება ტელეფონით, ფაქსით ან წინადადების ხელმოწერილი ასლის გაგზავნით, რომელშიც მითითებულია, თუ რა წილს ეთანხმება აღმშენებელი. ამ გზით დადებული ხელშეკრულების პირობები ჩვეულებრივ დგინდება გარკვეული დროის შემდეგ. ისევ წერილობით, ხელმოწერილი ორივე მხარის მიერ.

აღმშენებელმა შეიძლება უარი თქვას შემოთავაზებულ რისკზე. საკმარისია მან მოკლედ ჩამოაყალიბოს უარის მიზეზები. მას ასევე შეუძლია პირდაპირ მზღვეველს შესთავაზოს შეთავაზებაში მითითებული სხვა პირობები. თუ აღმშენებელი არ უპასუხებს წინადადებას, მისი დუმილი არ შეიძლება ჩაითვალოს მიღებად.

არჩევითი რესტრუქტურიზაციის ხელშეკრულება ძალაში შედის აქცეპტის მიღების მომენტიდან, თუ მხარეები სხვაგვარად არ შეთანხმდებიან. პირდაპირი ხელშეკრულების პირობების მნიშვნელოვანი ცვლილებები მისი მოქმედების პერიოდში გადამზღვევისთვის სავალდებულოა მხოლოდ თანხმობის მიცემის შემთხვევაში.

არჩევითი რესტრუქტურიზაციის ხელშეკრულება ავტომატურად წყდება ვადის გასვლისთანავე ბოლო ვადა, თუ მხარეები სხვაგვარად არ შეთანხმდებიან. განახლებამდე გარკვეული პერიოდის განმავლობაში, პირდაპირი მშენებელი, როგორც წესი, სთავაზობს აღმშენებელს ხელშეკრულების მოქმედების ვადის გაგრძელებას და აცნობებს მას პირდაპირი ხელშეკრულების პირობების ცვლილებისა და ხელშეკრულების გაფორმების სტატისტიკის შესახებ. აღმშენებელს შეუძლია უარი თქვას ხელშეკრულების გახანგრძლივებაზე.

სავალდებულო რესტრუქტურიზაცია

გადამზღვევები იღებენ გადაზღვევის პრემიის მნიშვნელოვან ოდენობას სავალდებულო გადაზღვევის ხელშეკრულებებით.

სავალდებულო გადაზღვევა მხარეებს შორის უფრო მჭიდრო კავშირს ამყარებს, ვიდრე ერთჯერადი გადაზღვევის ცესია. სავალდებულო გადაზღვევის უმნიშვნელოვანესი პრინციპები ჩამოყალიბდა გადაზღვევის წყალობით მონაწილეობის წილების განსაზღვრით და ჭარბი გადაზღვევით. ყველა მათგანი არ არის მართებული არაპროპორციული რესტრუქტურიზაციის მიმართ, რომელიც ხორციელდება სავალდებულო საფუძველზე.

სავალდებულო რესტრუქტურიზაციის ხელშეკრულების თანახმად, მიმწოდებელი იღებს ვალდებულებას გადასცეს რესტრუქტურიზაციას დეტალურად აღწერილი ყველა რისკი, ე.ი. აღმშენებელი, რომელიც ვალდებულია მიიღოს ასეთი რისკები, არ არის განსაზღვრული. და არ აფასებს რისკს ინდივიდუალურად.

მიმწოდებელს აქვს საკუთრება. საკუთარი შეხედულებისამებრ მიიღოს რისკები და განსაზღვროს სადაზღვევო პრემია. გარდა ამისა, მან უნდა დაარეგულიროს ზარალი ისე, როგორც მას მიზანშეწონილად მიიჩნევს დაზღვევისა და გადაზღვევის საერთო ინტერესებში. მიმწოდებლის ქმედებებზე თვალის დევნების ვალდებულების ფარგლები და ფარგლები შეესაბამება მიმწოდებლის უფლებას მართოს თავისი ბიზნესი.

გადაზღვევის გადასახადები განსაზღვრული სავალდებულო გადაზღვევის ხელშეკრულებით. მშენებლის მიერ იპოთეკაზე მიღებული გადახდების თანხის პროცენტულად. პირდაპირი შეთანხმება.

სავალდებულო რესტრუქტურიზაციის ხელშეკრულება იდება განუსაზღვრელი ვადით ურთიერთშეწყვეტის უფლებით. ასეთი ხელშეკრულება მომგებიანია მიმწოდებლისთვის, ვინაიდან ყველა წინასწარ განსაზღვრული რისკი ავტომატურად ფარავს გადამზღვეველს.

Დაკავშირებული ინფორმაცია.

Შესაბამისად საკანონმდებლო ჩარჩორუსეთის ფედერაციაში ჯანმრთელობის დაზღვევას აქვს ორი ფორმა: სავალდებულო და ნებაყოფლობითი. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა (CHI) ეფუძნება ყოველთვიური გადასახადებიერთიანი სოციალური გადასახადი და ვრცელდება რუსეთის ყველა მოქალაქეზე. ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა (VHI) უზრუნველყოფს დამატებითი ქვითარისამედიცინო მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის გარდა.

ჯანმრთელობის დაზღვევის მონაწილეებს შორის ურთიერთობა რეგულირდება ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით, რომელიც გაფორმებულია სადაზღვევო სუბიექტებს შორის. ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად, მხარეებს ეკისრებათ რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით გათვალისწინებული ვალდებულებები.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება არის შეთანხმება მზღვეველსა (სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია) და დამზღვევს შორის. ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაცია იღებს პასუხისმგებლობას ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი და სავალდებულო დაზღვევის პროგრამით დაზღვეული პირების სამედიცინო მომსახურების გაწევის ორგანიზებასა და დაფინანსებაზე.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა

დაზღვეულ პირებს (რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებს) გარანტირებული აქვთ უფასო სამედიცინო მომსახურების მიღების უფლება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით (სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა), რომელიც ხორციელდება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის მონაწილეებს შორის მათ სასარგებლოდ დადებული ხელშეკრულებებით.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულება

ხელშეკრულებები იდება სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრში შემავალ და ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციებსა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის, რომლებიც ასევე მონაწილეობენ ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში.

სამედიცინო ორგანიზაციები, ხელმძღვანელობენ ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით, გარანტიას უწევენ დაზღვეულ პირებს სამედიცინო მომსახურების გაწევას ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების ფარგლებში. სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციები იღებენ ვალდებულებას გადაიხადონ ასეთი სამედიცინო მომსახურებისთვის ტერიტორიული პროგრამების ფარგლებში.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების დებულებები

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება შეიცავს დებულებებს, რომლებიც ითვალისწინებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების პასუხისმგებლობებს:

• მიიღოს ყველა საჭირო ინფორმაცია სამედიცინო ორგანიზაციებისგან დაზღვეული პირებისთვის გაწეული და დაგეგმილი სამედიცინო მომსახურების შესახებ;
• განახორციელოს კონტროლი სამედიცინო ორგანიზაციებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობაზე, ვადებზე, ხარისხსა და პირობებზე;
• სხვა სამედიცინო ორგანიზაციებში დაზღვეული პირების სამედიცინო მომსახურების გაწევის ორგანიზება.

სავალდებულო დებულებები სამედიცინო ორგანიზაციებისთვის:

• სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებს მიაწოდოს ინფორმაცია დაზღვეული პირისა და მისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის, დროისა და ხარისხის შესახებ;
• წარმოადგინოს გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშ-ფაქტურების რეესტრი;
• მოხსენება გამოყენების შესახებ ფულიფედერალური ფონდის სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევისთვის;
• შეასრულოს ფედერალური კანონმდებლობით გათვალისწინებული სხვა მოვალეობები.

Მნიშვნელოვანი!

დაზღვეულს უფლება აქვს დამოუკიდებლად აირჩიოს სამედიცინო ორგანიზაცია სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ მასთან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების გასაფორმებლად.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ფინანსური მხარე

სამედიცინო მომსახურების გადახდა ხდება სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფებისა და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადახდის წესის შესაბამისად, რომელიც დადგენილია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესებით.

სამედიცინო მომსახურების გადაუხდელობას ან დაგვიანებას სრულად იხდის სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაცია წარმოდგენილი მოთხოვნების მიხედვით (თითოეული ვადაგადაცილებული დღის ჯარიმების ჩათვლით) საკუთარი ხარჯებით.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით დროულად უზრუნველყოფის (არაადეკვატური ხარისხის მიწოდების) ან სამედიცინო მომსახურების გაუწევლობისათვის სამედიცინო ორგანიზაცია იხდის ჯარიმას დაზღვევის ხელშეკრულებით განსაზღვრული ოდენობით. სამედიცინო ორგანიზაციებისთვის (ფედერალური კანონმდებლობის შესაბამისად) გათვალისწინებულია ჯარიმები მიღებული თანხების ბოროტად გამოყენებისთვის.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულება შეწყვეტილად ითვლება შემდეგ შემთხვევებში:

• სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის ლიცენზიის შეწყვეტა (შეჩერება) ან ლიკვიდაცია;
• სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების უფლების დაკარგვა.

სტანდარტული ხელშეკრულების ფორმა

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების ფორმას ამტკიცებენ სპეციალური უფლებამოსილი ფედერალური ორგანოები.

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება

ჯანმრთელობის ნებაყოფლობით დაზღვევაში დაზღვევის ობიექტს წარმოადგენს რისკი, რომელიც წარმოშობს სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯებს.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა შეიცავდეს შემდეგ პირობებს:

• ჯანმრთელობის დაზღვევის სუბიექტები;
• სამედიცინო დახმარების პროგრამაში შემავალი სამედიცინო მომსახურების ნუსხა;
• დაზღვეულთა საერთო რაოდენობა;
• სადაზღვევო თანხა;
• სადაზღვევო პრემია (დაზღვევის შენატანების განხორციელების პროცედურა, ზომა და დრო);
• სადაზღვევო სამართლებრივი ურთიერთობების მონაწილეთა უფლებები და მოვალეობები;
• კონტრაქტის დრო.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება ძალაში შედის პირველი სადაზღვევო პრემიის გადახდის მომენტიდან. ხელშეკრულების მოქმედების ვადა დგინდება მხარეთა შეთანხმებით, მაგრამ არ შეიძლება იყოს ერთ წელზე ნაკლები. დამზღვევის უფლებები და მოვალეობები შეიძლება გადავიდეს დაზღვეული პირის ინტერესებიდან გამომდინარე მოქმედ რწმუნებულზე ან მეურვეზე, თუ დამზღვევი აღიარებულია შეზღუდული ქმედუნარიანად ან ქმედუუნაროდ დაზღვევის პერიოდში.

ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევის ხელშეკრულება გაფორმებულია იმისთვის, რომ სხვადასხვა კომპანიის თანამშრომლებმა მიიღონ სამედიცინო მომსახურება უფრო მაღალ დონეზე, ვიდრე უფასო კლინიკებსა და საავადმყოფოებში გაწეული მომსახურება.

ძვირფასო მკითხველებო! სტატიაში საუბარია იურიდიული საკითხების გადაჭრის ტიპურ გზებზე, მაგრამ თითოეული შემთხვევა ინდივიდუალურია. თუ გინდა იცოდე როგორ ზუსტად მოაგვარეთ თქვენი პრობლემა- დაუკავშირდით კონსულტანტს:

განაცხადები და ზარები მიიღება 24/7 და კვირაში 7 დღე.

სწრაფია და ᲣᲤᲐᲡᲝᲓ!

Ეს რა არის

VHI ხელშეკრულება არის ოფიციალური დოკუმენტი, რომელიც დადებულია ორ მხარეს - სადაზღვევო ორგანიზაციას (მზღვეველს) და სხვადასხვა კომპანიებს (დაზღვეულებს) შორის.

ამ ხელშეკრულების თანახმად, მზღვეველი ვალდებულია მოაწყოს და დააფინანსოს დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევა შერჩეული პროგრამებით. დამზღვევმა უნდა გადაიხადოს ხელშეკრულებით განსაზღვრული თანხა სამედიცინო მომსახურებისთვის.

ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევის ხელშეკრულება შეიძლება მოიცავდეს ერთ ან მეტ სერვისს არჩეულ პროგრამაზე დაყრდნობით.

განსხვავება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებასა და ჯანმრთელობის ნებაყოფლობით დაზღვევის ხელშეკრულებას შორის

• VHI ხელშეკრულება ვარაუდობს, რომ პაციენტს მიეწოდება უმაღლესი ხარისხის სამედიცინო მომსახურება;
• VHI ხელშეკრულება განსხვავდება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებისგან იმით, რომ იგი გაფორმებულია მომსახურების სპეციფიკურ, შეზღუდული ჩამონათვალისთვის;
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა ქვეყნის ყველა მოქალაქეზე გაიცემა უფასოდ და არის სავალდებულო ნაწილი სახელმწიფო დაზღვევა, ხოლო VHI პოლისი შეძენილია ფულით მოქალაქეების პირადი ინიციატივით, ან VHI შედის სოციალურ პაკეტში სამსახურიდან;
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი შემოიფარგლება კლინიკაში უფასო სამედიცინო სერვისების გარკვეული სტანდარტული კომპლექტით; ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევამ გააფართოვა შესაძლებლობები, რაც საშუალებას გაძლევთ მიიღოთ დამატებითი სერვისებიგარანტირებულებთან ერთად;
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში პირობებს სახელმწიფო განსაზღვრავს, ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევაში ყველა ტარიფს და პროგრამას ადგენენ სადაზღვევო კომპანიები;
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში სახსრების წყაროა სახელმწიფო ბიუჯეტიდა დამსაქმებლების ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის შენატანებში.

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა ასახავდეს მისი განხორციელების ყველა დახვეწილობას და ნიუანსს.

ის უნდა იყოს წერილობითი ფორმით და შეიცავდეს მოთხოვნების გარკვეულ ჩამონათვალს, რომლის გარეშეც იგი ბათილად გამოცხადდება.

კონტრაქტის დრო

ყველა ტერმინს განიხილავს ორი პირი - სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელი და კომპანიის ხელმძღვანელი. როგორც წესი, იგი ყოველწლიურად იდება. თუ ხელშეკრულებაში არ არის მითითებული პირობები, იგი ითვლება ბათილად.

ხელშეკრულება განსაზღვრავს სპეციალურ პერიოდს, რომელსაც ეწოდება ლოდინის პერიოდი. მისი მიხედვით, სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას, ოღონდ ასეთი ვადის გასვლის შემდეგ პასუხისმგებელი უნდა იყოს მზღვეველი.

ხელშეკრულება ძალაში შედის ხელმოწერის დღიდან, მაგრამ შესაძლებელია სხვა ვარიანტიც - ის ძალაში შედის სამედიცინო დაზღვევის მომსახურების პირველი გადახდის შემდეგ.

დაზღვეული პირების რაოდენობა და სახელები

არსებობს ორი სახის VHI: კოლექტიური და ინდივიდუალური.

სახეობიდან გამომდინარე, ხელშეკრულების გაფორმებამდე უნდა შეავსოთ განაცხადი:

• კომპანიის თანამშრომლისთვის - თუ ეს არის კოლექტიური ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება;
• დაზღვეულის პირადად, მისი ოჯახის წევრებისთვის – ინდივიდუალური ხელშეკრულება.
• ორგანიზაციის თანამშრომლებზე ხელშეკრულების გაფორმებისას დამსაქმებელი, კომპანიის ხელმძღვანელი მოქმედებს როგორც დაზღვეული, ხოლო კომპანიის თანამშრომლები დაზღვეულებად.

სადაზღვევო შემთხვევების სახეები

ხელშეკრულება აუცილებლად უნდა მოიცავდეს სადაზღვევო შემთხვევების ტიპებს. Იმაში ოფიციალური დოკუმენტებიასევე უნდა იყოს მითითებული ყველა გამონაკლისი, იმ შემთხვევებში, რომლებიც არ ეხება დაზღვევას.

დაზღვეული მოვლენები მოიცავს პაციენტს, რომელიც დახმარებას ითხოვს კლინიკიდან, რომელიც შედის ნებაყოფლობით დაზღვევის პროგრამაში შეყვანილთა სიაში.

ხელშეკრულება შეიძლება ითვალისწინებდეს დებულებას განსხვავებული ტიპებიდახმარება, როგორც ინდივიდუალურად, ასევე ერთობლივად: სტომატოლოგიური, ამბულატორიულიდან დაწყებული სასწრაფო დახმარებისა და სასწრაფო დახმარებისკენ. მომსახურების ჩამონათვალი მოცემულია ხელშეკრულების დანართში.

გამონაკლისები მოიცავს სამედიცინო დახმარების გაწევას არაადეკვატურ მდგომარეობაში დაზიანების შემთხვევაში - ალკოჰოლი ან ნარკოტიკი.

სადაზღვევო შენატანების ოდენობა, ვადები და წესი

ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევის ხელშეკრულებაში ეს პირობები მკაფიოდ უნდა იყოს მითითებული, ბუნდოვანი ფრაზებისა და გაურკვეველი, აყვავებული ინტერპრეტაციის გარეშე, რათა არ მოხდეს გაუგებრობები.

მაგალითად, თუ სადაზღვევო მომსახურების გადახდა მოხდა დროულად, ხელშეკრულება ძალადაკარგულია.

VHI ხელშეკრულების შესაბამისად, სადაზღვევო პრემიის გადახდა შესაძლებელია ერთდროულად - ერთჯერადად ან რამდენიმე განვადებით - განვადებით.

დაზღვეული თანხა

მიღება სადაზღვევო გადასახადებიუფლება აქვს პირს, რომლის სასარგებლოდც იდება ხელშეკრულება.

იმ შემთხვევაში, თუ დაზღვეული მოვლენადაზღვეულმა უნდა მიიღოს დახმარება ხელშეკრულებით გათვალისწინებული იმ კლინიკების ექიმებისგან, ხოლო სამედიცინო დაწესებულებამ უნდა მიიღოს ანაზღაურება გაწეული მომსახურებისთვის შეთანხმებული ტარიფების შესაბამისად.

ხელშეკრულების მიხედვით, მომსახურების ჩამონათვალი შეიძლება შეიცვალოს და განსხვავდებოდეს და ამასთან დაკავშირებით დამზღვევს შეუძლია შეცვალოს სადაზღვევო თანხის ოდენობა მზღვეველთან დამატებითი ხელშეკრულებების გაფორმებით.

მხარეთა უფლებები, მოვალეობები და მოვალეობები

კომპანიას, რომელიც აზღვევს თავის თანამშრომლებს უფლება აქვს:

• შეამოწმეთ სამედიცინო დაწესებულებებში გაწეული მომსახურების ხელმისაწვდომობა და მათი მართებულობა.
• შეამოწმეთ არის თუ არა დაზღვეულის მიერ ხელშეკრულებაში მოწოდებული ინფორმაცია სწორი;
• უარი თქვას მომსახურების გადახდაზე, თუ ეს გათვალისწინებულია ხელშეკრულებით.

სადაზღვევო ორგანიზაციას აქვს საკუთარი უფლებები - წამოაყენოს მოთხოვნები თავის მზღვეველებზე, რომ უზრუნველყონ სამედიცინო მომსახურება დაზღვეულ პირებს მხოლოდ იმ კლინიკებსა და საავადმყოფოებში, რომლებიც გათვალისწინებულია VHI სადაზღვევო ხელშეკრულებაში.

მზღვეველის მოვალეობები

• არჩეული პროგრამის შესაბამისად სამედიცინო მომსახურების გაწევისთვის აუცილებელი პირობების შექმნა;
• დაზღვეული მოქალაქეებისთვის პოლისების გაცემა;
• არ გაამჟღავნოს პირთა პერსონალური მონაცემები;
• დროულად განახორციელოს მომსახურების გადახდა - ხელშეკრულებით განსაზღვრულ ვადებში.

დამზღვევი ვალდებულია

• თუ შეუძლებელია მომსახურების გაწევა, აცნობეთ მზღვეველს;
• უზრუნველყოს სრული ინფორმაცია ხელშეკრულებების დადებისას ყველა გარემოებისა და ფაქტორების შესახებ, რომლებმაც შეიძლება ამა თუ იმ გზით გავლენა იქონიონ სადაზღვევო რისკის შეფასებაზე;
• გადაიხადეთ სადაზღვევო კომპანია დროულად.

დასკვნის პროცედურა

VHI ხელშეკრულების დასადებად წარედგინება განცხადება, რომელიც დგება უშუალოდ დაზღვეულის, მისი ოჯახის წარმომადგენლებისთვის ან ჯგუფური დაზღვევის შემთხვევაში კომპანიის თანამშრომლებისთვის.

აპლიკაცია უნდა შეიცავდეს ყველა პერსონალურ ინფორმაციას, რომელიც შეიძლება საჭირო გახდეს პროგრამის შესარჩევად და მისი ღირებულება.

Ესენი მოიცავს:

• საქმიანობის პროფესიული სფერო;
• Ოჯახური მდგომარეობა;
• ჯანმრთელობის მდგომარეობა - ქრონიკული დაავადებების არსებობა, დაზიანებები, წარსული დაავადებები, ფიზიკური მდგომარეობა;
• ასაკი;
• საცხოვრებელი ადგილი.

ხელშეკრულების გაფორმებისას, რომელიც შეიცავს გაზრდილ გარანტიებს, რომლებიც ყველაზე მაღალანაზღაურებადია, განაცხადი უნდა შეიცავდეს შემდეგი ხასიათის დამატებით ინფორმაციას:

• რა ასაკში გარდაიცვალნენ მშობლები?
• დაავადებებისადმი მიდრეკილება;
• აქვს თუ არა პაციენტს მემკვიდრეობითი დაავადებები;
• ძირითადი ტესტების შედეგები - სისხლი, შარდი და ა.შ.;
• ამონაწერები სამედიცინო ისტორიიდან. შეიძლება წასვლა დასჭირდეს
  დამატებითი გამოკვლევები.

ეს ყველაფერი საჭიროა სადაზღვევო ორგანიზაციას მიეწოდოს ინდივიდუალური ხელშეკრულების დადებისას, მაგრამ თუ კოლექტიური ხელშეკრულება, მაშინ ყველაფერი ბევრად უფრო მარტივი იქნება.

და თქვენ არ დაგჭირდებათ რაიმე დამატებითი ინფორმაციის ან დოკუმენტების მიწოდება.

განაცხადის მიღების შემდეგ სადაზღვევო ორგანიზაციას უფლება აქვს:

• უარი თქვას პირის დაზღვევაზე, თუ ამის ობიექტური მიზეზები არსებობს;
• გარისკო ხელშეკრულების პირობების შეცვლის გარეშე, ე.ი. სტანდარტული პირობებით;
• გარისკავს ტარიფების გაზრდით და ხელშეკრულებაში სპეციალური პირობების დაწესებით.

განცხადება, რომელიც უნდა იყოს შევსებული VHI ხელშეკრულების შესაქმნელად, განსაზღვრავს იმ პერიოდს, რომლის განმავლობაშიც დოკუმენტი ჩაითვლება ძალაში:

• გარკვეული პერიოდი - მოგზაურობა საზღვარგარეთ;
• კონკრეტული პერიოდი - 1 წელი -10 წელი;
• განუსაზღვრელი ვადა.

ვინ ასკვნის

ასეთი ხელშეკრულება იდება ნებისმიერ სფეროში მოქმედ ორგანიზაციასა და მასში დასაქმებულთა რაოდენობის მიუხედავად და სადაზღვევო კომპანიას შორის.

სამედიცინო პოლისებს გამოიყენებენ ორგანიზაციის თანამშრომლები, რომლებმაც გადაწყვიტეს დააზღვიონ კლიენტების ჯანმრთელობა.

VHI კონტრაქტით სადაზღვევო კომპანია იღებს ვალდებულებას, გაუწიოს სამედიცინო მომსახურება არჩეული პროგრამის შესაბამისად.

კოლექტიური ხელშეკრულება

კოლექტიური ხელშეკრულება იდება საქმიანობის ნებისმიერი დარგის, ნებისმიერი რაოდენობის დასაქმებულსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის.

თითოეული კლიენტისთვის შედგენილია ინდივიდუალური VHI პროგრამა, დაზღვეულის სურვილის საფუძველზე.

ამ ტიპის დაზღვევის უზარმაზარი უპირატესობა ის არის, რომ მისი არსებობის წყალობით შეგიძლიათ დააზღვიოთ შეღავათიანი პირობებიუფრო იაფად, ვიდრე ინდივიდუალური შეთანხმების შემთხვევაში.

Ინდივიდუალური

ინდივიდუალური VHI ხელშეკრულების დადება არ არის ისეთი მომგებიანი, როგორც კოლექტიური, რადგან სადაზღვევო პრემიის გადახდა გაცილებით მაღალი იქნება და დამსაქმებელს აღარ მოუწევს გადახდა, არამედ პირადად თქვენ, თქვენი ოჯახის წევრები.

ფასი VHI პოლიტიკადამოკიდებული იქნება თქვენს მიერ არჩეულ და ხელშეკრულებაში მითითებულ სადაზღვევო პროგრამაზე, თქვენს ასაკზე და ჯანმრთელობის პრობლემების არსებობაზე.

ისინი ცალკე არსებობენ სპეციალური პროგრამებიმოხუცების, სტუდენტების, ბავშვების და სხვა პირების დაზღვევისთვის.

მიუხედავად იმისა, თუ რა სახის ხელშეკრულება დაიდო: ინდივიდუალური თუ კოლექტიური, თქვენ ხელში გექნებათ პოლიტიკა, რომლის მიხედვითაც შეძლებთ დახმარებისთვის მიმართოთ ხელშეკრულებაში მითითებულ სამედიცინო დაწესებულებებს.

ჯანმრთელობის დაზღვევა ხორციელდება ჯანმრთელობის დაზღვევის სუბიექტებს შორის დადებული ხელშეკრულების სახით. სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტები ასრულებენ დადებული ხელშეკრულებით ნაკისრ ვალდებულებებს რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება არის ხელშეკრულება დაზღვეულსა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას შორის, რომლის მიხედვითაც ეს უკანასკნელი იღებს ვალდებულებას ორგანიზებას გაუწიოს და დააფინანსოს დაზღვეული მოსახლეობისთვის გარკვეული მოცულობისა და ხარისხის სამედიცინო მომსახურების გაწევა ან სხვა მომსახურება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით და ნებაყოფლობით. ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამები.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა შეიცავდეს შემდეგ ძირითად პირობებს:

• - მხარეთა სახელები;
• - ხელშეკრულების ხანგრძლივობა;
• - დაზღვეულთა რაოდენობა;
• - სადაზღვევო შენატანების ზომა, ვადები და წესი;
• - სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალი, რომელიც შეესაბამება ჯანმრთელობის სავალდებულო ან ნებაყოფლობით დაზღვევის პროგრამებს;

მხარეთა უფლებები, მოვალეობები, მოვალეობები და სხვა პირობები, რომლებიც არ ეწინააღმდეგება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობას.

ფორმები სტანდარტული კონტრაქტებიმუშაკთა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა და უმუშევარი მოქალაქეებიმოცემულია რუსეთის ფედერაციის მინისტრთა საბჭოს 1993 წლის 11 ოქტომბრის No1018 დადგენილების No1 და No2 დანართებში (უახლესი ცვლილებებითა და დამატებებით).

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება დადებულად ითვლება პირველი სადაზღვევო პრემიის გადახდის მომენტიდან, თუ ხელშეკრულების პირობებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული.

თუ საწარმოს რეორგანიზაციის ან ლიკვიდაციის შედეგად დამზღვევი კარგავს იურიდიული პირის უფლებებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში, აღნიშნული ხელშეკრულებით გათვალისწინებული უფლება-მოვალეობები გადადის მის სამართალმემკვიდრეზე.

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში, თუ სასამართლო დაზღვეულს ქმედუუნაროდ ან ქმედუნარიანად ცნობს, მისი უფლებები და მოვალეობები გადაეცემა დაზღვეულის ინტერესებიდან გამომდინარე მოქმედ მეურვეს ან რწმუნებულს.

ყველა მოქალაქე, რომლის მიმართაც დადებულია ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება ან რომელმაც დამოუკიდებლად გააფორმა ასეთი ხელშეკრულება, იღებს სამედიცინო დაზღვევის პოლისს. სამედიცინო დაზღვევის პოლისი დაზღვეულის ხელშია.

სამედიცინო დაზღვევის პოლისი მოქმედებს რუსეთის ფედერაციაში, ისევე როგორც სხვა სახელმწიფოების ტერიტორიებზე, რომლებთანაც რუსეთის ფედერაციას აქვს შეთანხმებები მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის შესახებ.

სამედიცინო დაწესებულებები პასუხისმგებელნი არიან გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობასა და ხარისხზე და დაზღვეულის დახმარებაზე უარის თქმაზე. ხელშეკრულების პირობების დარღვევის შემთხვევაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევასამედიცინო ორგანიზაციას უფლება აქვს ნაწილობრივ ან სრულად არ აანაზღაუროს სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯები.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევასთან დაკავშირებით დავებს წყვეტს სასამართლოები მათი კომპეტენციის ფარგლებში.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება

ჯანმრთელობის დაზღვევა ხორციელდება ჯანმრთელობის დაზღვევის სუბიექტებს შორის დადებული ხელშეკრულების სახით. სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტები ასრულებენ დადებული ხელშეკრულებით ნაკისრ ვალდებულებებს რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება არის ხელშეკრულება დაზღვეულსა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას შორის, რომლის მიხედვითაც ეს უკანასკნელი იღებს ვალდებულებას ორგანიზებას გაუწიოს და დააფინანსოს დაზღვეული მოსახლეობისთვის გარკვეული მოცულობისა და ხარისხის სამედიცინო მომსახურების გაწევა ან სხვა მომსახურება სავალდებულო და ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში. პროგრამები.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა შეიცავდეს:

* მხარეთა სახელები;

* ხელშეკრულების ხანგრძლივობა;

* დაზღვეულთა რაოდენობა;

* სადაზღვევო შენატანების ზომა, ვადები და წესი;

*სავალდებულო ან ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამების შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალი;

* მხარეთა უფლებები, მოვალეობები, მოვალეობები და სხვა პირობები, რომლებიც არ ეწინააღმდეგება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობას.

სავალდებულო და ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის სტანდარტული ხელშეკრულებების ფორმა, მათი დადების წესი და პირობები ადგენს რუსეთის ფედერაციის მთავრობას.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება დადებულად ითვლება პირველი სადაზღვევო პრემიის გადახდის მომენტიდან, თუ ხელშეკრულების პირობებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული.

თუ საწარმოს რეორგანიზაციის ან ლიკვიდაციის შედეგად დამზღვევი კარგავს იურიდიული პირის უფლებებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში, აღნიშნული ხელშეკრულებით გათვალისწინებული უფლება-მოვალეობები გადადის მის სამართალმემკვიდრეზე.

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში, თუ სასამართლო დაზღვეულს ქმედუუნაროდ ან ქმედუნარიანად ცნობს, მისი უფლებები და მოვალეობები გადაეცემა დაზღვეულის ინტერესებიდან გამომდინარე მოქმედ მეურვეს ან რწმუნებულს.

ყოველი მოქალაქე, ვისთან დაკავშირებითაც დადებულია ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება ან რომელმაც დამოუკიდებლად გააფორმა ასეთი ხელშეკრულება, იღებს სამედიცინო დაზღვევის პოლისს, რომელიც მუდმივად მის ხელშია.

სამედიცინო დაზღვევის პოლისი მოქმედებს რუსეთის ფედერაციაში, ისევე როგორც სხვა სახელმწიფოების ტერიტორიებზე, რომლებთანაც რუსეთის ფედერაციას აქვს შეთანხმებები მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის შესახებ.

ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემაში რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებს უფლება აქვთ:

* სავალდებულო და ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა;

* სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის შერჩევა;

* სამედიცინო დაწესებულების და ექიმის შერჩევა სავალდებულო და ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებების შესაბამისად;

* სამედიცინო დახმარების მიღება რუსეთის ფედერაციაში, მათ შორის თქვენი მუდმივი საცხოვრებელი ადგილის გარეთ;

* სამედიცინო მომსახურების მიღება, რომელიც მოცულობითა და ხარისხით შეესაბამება ხელშეკრულების პირობებს, ფაქტობრივად გადახდილი სადაზღვევო პრემიის ოდენობის მიუხედავად;

* პრეტენზია დაზღვეულის, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის, სამედიცინო დაწესებულების მიმართ, მათ შორის მათი ბრალით მიყენებული ზიანის მატერიალური ანაზღაურების თაობაზე, მიუხედავად იმისა, ეს არის გათვალისწინებული სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებით თუ არა;

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის სადაზღვევო პრემიის ნაწილის დაბრუნება, თუ ეს განისაზღვრება ხელშეკრულების პირობებით.

მიერ დადგენილი წესები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ საკანონმდებლო აქტებიდა მიღებული მათ შესაბამისად რეგულაციები, მიმართეთ მომუშავე მოქალაქეებს მათთან შრომითი ხელშეკრულების გაფორმების მომენტიდან.

რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე მოქალაქეობის არმქონე პირებს აქვთ იგივე უფლებები და მოვალეობები ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემაში, როგორც რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებს.

სამედიცინო დაწესებულებები, რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობისა და ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად, პასუხისმგებელნი არიან გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობასა და ხარისხზე და დაზღვეული მხარის სამედიცინო მომსახურების უარს. თუ სამედიცინო დაწესებულება არღვევს ხელშეკრულების პირობებს, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას უფლება აქვს ნაწილობრივ ან სრულად არ აანაზღაუროს სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯები.

სადაზღვევო ორგანიზაცია ეკისრება იურიდიულ და ფინანსურ პასუხისმგებლობას დაზღვეული პირის ან დაზღვეულის წინაშე ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების პირობების შეუსრულებლობისთვის. ფინანსური პასუხისმგებლობა გათვალისწინებულია ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების პირობებით.

სადაზღვევო ორგანიზაციების მიერ სამედიცინო დაწესებულებების მომსახურების ანაზღაურება ხდება მათ შორის ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ წესით და ვადებში, მაგრამ არა უგვიანეს ერთი თვისა საგადახდო დოკუმენტის წარდგენიდან. პასუხისმგებლობა გადახდების დროულად შეუსრულებლობაზე განისაზღვრება ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების პირობებით.

სამედიცინო დაზღვევის სავალდებულო ხელშეკრულების დადებაზე არაგონივრული უარის გამო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას სასამართლოს გადაწყვეტილებით შეიძლება ჩამოერთვას ჯანმრთელობის დაზღვევის ლიცენზია.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას უფლება აქვს მოითხოვოს იურიდიული ან პირებიპასუხისმგებელია მოქალაქის ჯანმრთელობაზე მიყენებულ ზიანზე, დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე დახარჯული თანხის ფარგლებში ხარჯების ანაზღაურება; დახმარება, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც ზიანი მიაყენა დაზღვეულმა.

ჯანდაცვის დაფინანსება ჯანმრთელობის დაზღვევის კონტექსტში ხორციელდება ნახ.3-ში წარმოდგენილი სქემის მიხედვით

ნახ.3. ჯანდაცვის დაფინანსების წყაროები რუსეთის ფედერაციაში

წყაროებს ფინანსური რესურსებირუსეთის ფედერაციაში ჯანდაცვის სისტემები მოიცავს:

* სახსრები რესპუბლიკური ბიუჯეტიდან, ფედერაციის შემადგენლობაში შემავალი რესპუბლიკების ბიუჯეტებიდან;

* მთავრობა და საზოგადოებრივი ორგანიზაციები(ასოციაციები), საწარმოები და სხვა ეკონომიკური სუბიექტები;

* მოქალაქეების პირადი სახსრები;

* უფასო და (ან) საქველმოქმედო შენატანები და შემოწირულობები;

* შემოსავალი ძვირფასი ქაღალდები;

* სესხები ბანკებიდან და სხვა კრედიტორებიდან;

* სხვა წყაროები, რომლებიც არ არის აკრძალული რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით.

ამ ფონდებიდან ყალიბდება დამოუკიდებელი ჯანდაცვის ფონდები და ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდები, ასევე სახელმწიფო და მუნიციპალური ჯანდაცვის სისტემების ფინანსური რესურსები, ფინანსური რესურსები. სახელმწიფო სისტემასავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა

იმოქმედეთ როგორც სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციები იურიდიული პირებირომლებიც არიან კანონით გათვალისწინებული ნებისმიერი ქონების დამოუკიდებელი ეკონომიკური სუბიექტები, რომლებსაც გააჩნიათ ჯანმრთელობის დაზღვევის განხორციელებისათვის საჭირო საწესდებო კაპიტალიდა მათი საქმიანობის ორგანიზება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები არ არიან ჯანდაცვის სისტემის ნაწილი.

ჯანდაცვის მართვის ორგანოებსა და სამედიცინო დაწესებულებებს არ აქვთ უფლება იყვნენ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების დამფუძნებლები, მაგრამ აქვთ უფლება ფლობდნენ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების წილებს. ჯანდაცვის მართვის ორგანოებისა და სამედიცინო დაწესებულებების საკუთრებაში არსებული აქციების ჯამური წილი არ უნდა აღემატებოდეს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მთლიანი წილის 10%-ს. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას უფლება აქვს:

* თავისუფლად აირჩიონ სამედიცინო დაწესებულებები ჯანმრთელობის დაზღვევის კონტრაქტების ფარგლებში სამედიცინო მომსახურებისა და მომსახურების გაწევისთვის;

* მონაწილეობა მიიღოს სამედიცინო დაწესებულებების აკრედიტაციაში;

* დაადგინეთ ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის სადაზღვევო პრემიის ოდენობა;

* მონაწილეობა მიიღოს სამედიცინო მომსახურების ტარიფების განსაზღვრაში;

* სარჩელის შეტანა სამედიცინო დაწესებულების წინააღმდეგ ან/და სამედიცინო მუშაკიდაზღვეულს მათი ბრალით მიყენებული ფიზიკური ან/და მორალური ზიანის მატერიალური ანაზღაურებისთვის

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია ვალდებულია:

* ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის საქმიანობის განხორციელება არაკომერციულ საფუძველზე;

* დადოს ხელშეკრულებები სამედიცინო დაწესებულებებთან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეულთა სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ;

* დადოს ხელშეკრულებები ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ქვეშ მყოფი მოქალაქეების სამედიცინო, ჯანდაცვის და სოციალური მომსახურების მიწოდების შესახებ ნებისმიერ სამედიცინო ან სხვა დაწესებულებასთან;

* ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების დადების მომენტიდან გასცეს დაზღვევა დამზღვევს ან დაზღვეულს სამედიცინო პოლიტიკა;

* დაზღვევის მფლობელს ან დაზღვეულს დაუბრუნოს სადაზღვევო პრემიის ნაწილი, თუ ეს გათვალისწინებულია ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით;

* აკონტროლეთ სამედიცინო მომსახურების მოცულობა, დრო და ხარისხი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად;

* დაიცვას დაზღვეულის ინტერესები.

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას არ აქვს უფლება უარი თქვას დამზღვევს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულების დადებაზე, რომელიც შეესაბამება მიმდინარე პირობებიდაზღვევა.

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციების რეორგანიზაცია და ლიკვიდაცია ხდება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით დადგენილი წესით.

სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში სამედიცინო მომსახურებას ახორციელებენ ნებისმიერი ფორმის საკუთრების მქონე სამედიცინო დაწესებულებები, დადგენილი წესით აკრედიტებული. ისინი დამოუკიდებელი ეკონომიკური სუბიექტები არიან და თავიანთ საქმიანობას სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებთან ხელშეკრულებების საფუძველზე აყალიბებენ.

ლიცენზიით, სამედიცინო დაწესებულებები ახორციელებენ ჯანმრთელობის ნებაყოფლობით დაზღვევის პროგრამებს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამების შელახვის გარეშე.

ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამების განმახორციელებელ სამედიცინო დაწესებულებებს უფლება აქვთ გაუწიონ სამედიცინო მომსახურება ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემის გარეთ.

ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემაში არსებულ სამედიცინო დაწესებულებებს უფლება აქვთ გასცენ დაზღვეულის დროებითი ინვალიდობის დამადასტურებელი დოკუმენტები.

ყველა სამედიცინო დაწესებულება, მიუხედავად მათი საკუთრების ფორმისა, ექვემდებარება ლიცენზირებას.

ლიცენზია არის სახელმწიფო ნებართვა სამედიცინო დაწესებულებისთვის სავალდებულო და ნებაყოფლობითი დაზღვევის პროგრამების ფარგლებში გარკვეული სახის საქმიანობისა და მომსახურების განსახორციელებლად.

ლიცენზირებას ახორციელებენ სახელმწიფო ორგანოებთან, საქალაქო და რაიონულ გამგეობებთან არსებული სალიცენზიო კომისიები ჯანდაცვის ორგანოების, პროფესიული სამედიცინო ასოციაციების, სამედიცინო დაწესებულებების, საზოგადოებრივი ორგანიზაციების (ასოციაციების) წარმომადგენლებისგან. სამედიცინო დაწესებულებების აკრედიტაცია არის მათი დადგენილ შესაბამისობის დადგენა პროფესიული სტანდარტები. ყველა სამედიცინო დაწესებულება, მიუხედავად მათი საკუთრების ფორმისა, ექვემდებარება აკრედიტაციას. სამედიცინო დაწესებულებების აკრედიტაციას ახორციელებენ ჯანდაცვის ორგანოების, პროფესიული სამედიცინო ასოციაციებისა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების წარმომადგენლებისგან შექმნილი აკრედიტებული კომისიები.