MHIF-ის ნორმატიული სამართლებრივი აქტების რაოდენობის აღიარების შესახებ

ფედერალური ფონდის მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტების მოტანის მიზნით ჯანმრთელობის დაზღვევაკანონის შესაბამისად რუსეთის ფედერაციაᲛე ვუკვეთავ:

დაამტკიცოს ფედერალური სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდის მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტების სია, რომლებიც ძალადაკარგულია დანართის შესაბამისად.

და დაახლოებით. რეჟისორები
დ.ვ. რეიხარტი

განაცხადი
MHIF-ის ბრძანებით
2008 წლის 29 ოქტომბრის No230

გადახვევა
ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ნორმატიული სამართლებრივი აქტები

1. „საგადასახადო ფურცელი ფედერალურ და ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებში“ დამტკიცებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ 21.01.1994 წ.;

4. MHIF 1997 წლის 13 მარტის N 27 ბრძანება „გაუმჯობესებისა და განვითარების დამატებითი ღონისძიებების შესახებ. საინფორმაციო სისტემა OMS";

5. MHIF-ის 1997 წლის 28 მარტის N 35 ბრძანება „მოქალაქეების წერილებით, საჩივრებითა და წინადადებებით მუშაობის ორგანიზების შესახებ“;

6. MHIF-ის 1997 წლის 29 მაისის N 49 ბრძანება „მოქალაქეთა წერილობითი და ზეპირი განცხადებების რეგისტრაციის, გავლისა და ანალიზის წესის შესახებ“;

7. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 1997 წლის 24 ივნისის N 59 ბრძანება „ძირითადი საშუალებების აღრიცხვის, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდებში მათი მიღებისა და ჩამოწერის წესის შესახებ“ („აღრიცხვის მეთოდოლოგიურ რეკომენდაციებთან ერთად“. ძირითადი საშუალებების ტერიტორიულ ფონდებში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში ძირითადი საშუალებების მიღებისა და ჩამოწერის აღრიცხვაში აღრიცხვის წესი“, დამტკიცებული MHIF-ის მეთოდოლოგიური საბჭოს მიერ 31.01.1997 N 1 ოქმი);

8. MHIF-ის ბრძანება 08/05/1997 N 69 "ანგარიშგების ფორმის დამტკიცების შესახებ" (რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს 07/30/1997 N 2510 / 5757-97-23 წერილთან ერთად);

9. MHIF-ის 1998 წლის 25 მარტის N 33 ბრძანება „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის ინფორმატიზაციის საექსპერტო და საკოორდინაციო საბჭოს შექმნის შესახებ“;

10. MHIF-ის 2004 წლის 26 აპრილის N 27 ბრძანება „სტანდარტული პროგრამული უზრუნველყოფის რეპლიკაციისა და ექსპლუატაციის ორგანიზაციის შესახებ“;

11. „შემოწმების ჩატარების მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები დანიშნულებისამებრ გამოყენებისღონისძიებების განსახორციელებლად სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდების მიერ მიღებული სახსრები სოციალური მხარდაჭერა გარკვეული კატეგორიებიმოქალაქეებმა მედიკამენტებით უზრუნველყონ“, დამტკიცებულია 2005 წლის 29 დეკემბრის N 6790/101i MHIF-ის მიერ;

12. სსს 2005 წლის 12.07.2005 N 69 „დსსიფ 2005 წლის 24.05.2005 N 51 ბრძანებაში დამატებების შეტანის თაობაზე „ორგანიზაციის 30.12.2004 N 91 ბრძანებაში ცვლილებებისა და დამატებების შეტანის შესახებ. ინფორმაციის გაცვლა გარკვეული კატეგორიის მოქალაქეებისთვის საჭირო მედიკამენტებით“;

13. MHIF 2005 წლის 15.07.2005 N 72 "MHIF 2005 წლის 12.07.2005 N 69 ბრძანების შეჩერების შესახებ "MHIF 24.05.2005 N 51 შესავალი ბრძანებაში ცვლილებების შეტანის შესახებ" ცვლილებებისა და დამატებების შეტანის თაობაზე „საქართველოს სახელმწიფო ფონდის“ 30.12.2004 N 91 ბრძანებაში „საინფორმაციო ურთიერთქმედების ორგანიზების შესახებ გარკვეული კატეგორიის მოქალაქეების აუცილებელი მედიკამენტებით უზრუნველყოფის შესახებ“;

14. MHIF 2005 წლის 01.09.2005 N 86 ბრძანება „ანგარიშთა გეგმაზე გადასვლის შესახებ. ბიუჯეტის აღრიცხვადამტკიცებული რუსეთის ფინანსთა სამინისტროს 2004 წლის 26 აგვისტოს N 70n ბრძანებით;

15. MHIF-ის 01.09.2005 N 87 ბრძანება „საბიუჯეტო აღრიცხვის ანგარიშთა გეგმაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სახსრების გადატანის შესახებ, დამტკიცებული რუსეთის ფინანსთა სამინისტროს 26.08.2004 N 70n ბრძანებით“;

16. MHIF-ის 2005 წლის 20 ოქტომბრის N 103 ბრძანება „რუსეთის ფედერაციის მთავრობის ბრძანების შესახებ“;

17. MHIF-ის 07.02.2006 N 15 ბრძანება „სამუშაო ჯგუფის შექმნის შესახებ“;

18. სსიპ 2006 წლის 14 თებერვლის N 21 ბრძანება „საქართველოს ფონდის 2005 წლის 28 დეკემბრის N 29 ბრძანებაში ცვლილებებისა და დამატებების შეტანის შესახებ „გარკვეული კატეგორიების სოციალური მხარდაჭერის ღონისძიებების განხორციელებისთვის სახსრების აღრიცხვის რეესტრების დამტკიცების შესახებ. მოქალაქეების მედიკამენტებით უზრუნველყოფის მიზნით“;

19. MHIF-ის 2006 წლის 16 თებერვლის N 23 ბრძანება „წარდგენის შესახებ. ბიუჯეტის ანგარიშგება 2005 წლის ტერიტორიული CHI ფონდები“;

20. ჯანმრთელობის დაცვის ფონდის 21.09.2006 N 118 ბრძანება „სახელმწიფო სოციალური დახმარების უფლების მქონე მოქალაქეებისთვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდების მეთოდოლოგიური რეკომენდაციების დამტკიცების შესახებ სამედიცინო დანიშნულების რეესტრის ავტომატური შემოწმების შესახებ. მომსახურება";

21. MHIF-ის მიერ 21.09.2006 წლის 21.09.2006 დამტკიცებული „სახელმწიფო სოციალური დახმარება სოციალური მომსახურების კომპლექტის სახით სახელმწიფო სოციალური დახმარების მიღების უფლების მქონე მოქალაქეებზე გაცემული მედიკამენტების რეცეპტების რეესტრის ავტომატური შემოწმების მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები“;

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფედერალური ფონდის 2017 წლის 22 თებერვლის №45 ბრძანება „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და კონტროლის წესში ცვლილების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ბრძანებით. ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი 2010 წლის 1 დეკემბრის No230“ (არ შევიდა ძალაში)

თავი 9 ფედერალური კანონი 2010 წლის 29 ნოემბრის No326-FZ „რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ (რუსეთის ფედერაციის კრებული კანონმდებლობა, 2010, No49, მუხ. 6422; 2011, No. 49, მუხ. 7042, 201 წ. No49, მუხ.6758;2013, No27, მუხლი 3477; No48, მუხლი 6165; 2016, No1, მუხლი 52) და მოცულობის, დროის, ხარისხისა და ორგანიზაციისა და კონტროლის გაუმჯობესების მიზნით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებს ვბრძანებ:

ცვლილება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის შესახებ, დამტკიცებული 2010 წლის 1 დეკემბრის №230 ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბრძანებით (რეგისტრირებულია საქართველოს სამინისტროს მიერ. რუსეთის ფედერაციის იუსტიცია 2011 წლის 28 იანვარი, რეგისტრაცია No19614) შეცვლილი ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროს მიერ 9 დეკემბერს, 2011 წელი, რეგისტრაცია No22523), ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2015 წლის 21 ივლისის No130 ბრძანებით (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროს მიერ 2015 წლის 27 ივლისს, სარეგისტრაციო ნომერი 38182), ბრძანებით ქ. ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი 2015 წლის 29 დეკემბრის No277 (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროში 2016 წლის 27 იანვარს, რეგისტრაციის ნომერი ep No40813), ამ ბრძანების დანართის მიხედვით.

განაცხადი
ფედერალური ფონდის ბრძანებით
სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა
2017 წლის 22 თებერვლის No45

ცვლილებები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურაში, დამტკიცებული 2010 წლის 1 დეკემბრის No230 ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბრძანებით.

1. მე-10 პუნქტიდან ამოღებულ იქნეს სიტყვები „(გარდა კონტროლისა, როდესაც ახორციელებენ სამედიცინო დახმარებას დაზღვეულ პირებს რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის გარეთ, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი)“.

3. მე-17 პუნქტში სიტყვები „განისაზღვრება ამ წესის 51-ე პუნქტის შესაბამისად სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ შეთანხმებული სამედიცინო ორგანიზაციების სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების ინსპექტირების გეგმით და“ ამოღებულ იქნეს.

4. მე-19 პუნქტის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით.

"19. გეგმიური ან მიზანმიმართული სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე სპეციალისტი ექსპერტი ადგენს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების აქტს ორ ეგზემპლარად: ერთი გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას, ერთი რჩება დაზღვევაში. სამედიცინო ორგანიზაცია/სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი.

5. 21-ე პუნქტს სიტყვების „განხორციელებული შემოწმებით“ შემდეგ დაამატეთ სიტყვები „(მათ შორის ავტომატური სისტემის გამოყენებით)“.

ა) სიტყვები „განისაზღვრება ამ წესის 51-ე პუნქტის შესაბამისად სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ შეთანხმებული სამედიცინო ორგანიზაციების სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების შემოწმების გეგმით და“ ამოღებულ იქნეს.

ბ) რიცხვი „0.8“ შეიცვალოს რიცხვით „0.5“.

8. 33-ე პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტს სიტყვების „მკურნალობის საშუალო ხანგრძლივობის“ შემდეგ დაემატოს სიტყვები „მკურნალობის შემცირებული ან გახანგრძლივებული პერიოდები“.

9. 34-ე პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტიდან ამოღებულ იქნეს სიტყვები „გამოყოფილი ასაკის, სქესის და სხვა მახასიათებლების მიხედვით“.

10. 37-ე პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგნაირად:

37. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზა, ადგენს საექსპერტო დასკვნას (ამ პროცედურის დანართი 11), რომელიც შეიცავს სამედიცინო ხარისხის შემოწმების ჩატარებისა და შედეგების აღწერას. მოვლა, რომლის საფუძველზეც დგება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი.

თუ სამედიცინო მომსახურებაში არ არის ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალის შესაბამისად (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება), სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი. შედგენილია ამ პროცედურის მე-6 დანართის შესაბამისად.

სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების/დარღვევის აღმოჩენის შემთხვევაში (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალის მიხედვით (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება), სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი. შედგენილია ამ პროცედურის დანართი 5-ის შესაბამისად.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, ამ პროცედურის მე-5 დანართის შესაბამისად შედგენილი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგები წარმოადგენს სამედიცინო ორგანიზაციას გათვალისწინებული ზომების გამოყენების საფუძველს. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლში, ხელშეკრულების პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ და სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე გადახდის შემცირება) (დანართი 8 ამ Პროცედურა).

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტების საფუძველზე ამზადებენ წინადადებებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გასაუმჯობესებლად და აგზავნიან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს თანდართული სამოქმედო გეგმებით, რათა აღმოიფხვრას დარღვევები სამედიცინო უზრუნველყოფის სფეროში. სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ წარმოდგენილი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგებით გამოვლენილი დახმარება.

11. 43-ე პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგნაირად:

8% - სადღეღამისო საავადმყოფოში;

0,8% - ამბულატორიული მეთვალყურეობით;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის პირველადი გამოკვლევების რაოდენობით, არანაკლებ:

0,5% - ამბულატორიული მეთვალყურეობით;

1,5% - სასწრაფო სამედიცინო დახმარება სამედიცინო ორგანიზაციის გარეთ.

კალენდარული წლის განმავლობაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში მოქმედი ყველა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია უნდა დაექვემდებაროს განმეორებით შემოწმებას სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში.

12. 52-ე პუნქტს სიტყვების „შესაბამისი სამედიცინო მოთხოვნის“ შემდეგ დაემატოს სიტყვები „მათ შორის. ელექტრონულ ფორმატშიელექტრონული სამედიცინო ჩანაწერის გამოყენებისას“.

13. 57-ე პუნქტს დაემატოს შემდეგი პუნქტი.

ა) მეორე პუნქტს სიტყვების „და ერთი ეგზემპლარი“ შემდეგ დაემატოს სიტყვები „სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგად გამოვლენილი სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების აღმოფხვრის სამოქმედო გეგმით“;

15. 66-ე პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტში გამორიცხულია სიტყვები „(დაზღვეული შემთხვევისთვის, როდესაც სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევა)“ .

ა) პირველ პუნქტს დაემატოს სიტყვებით „ამ პროცედურის 58-ე პუნქტისა და 74-ე პუნქტის (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) უთანხმოების ოქმის (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) განხილვის შედეგების გათვალისწინებით.“;

ბ) მესამე პუნქტს დაემატოს სიტყვებით „გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების სახით სასწრაფო დახმარების ბრიგადების ჩამოსვლის დადგენილ დროზე გადაჭარბება;“.

18. 77-ე პუნქტი დაემატოს შემდეგი პუნქტით.

„თუ სადაზღვევო ადგილზე არსებული ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი არ ეთანხმება სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგებს ან/და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგებს, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდები თანხმდებიან სპეციალისტ ექსპერტის კანდიდატურაზე და/ ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი და სამედიცინო მომსახურების ადგილზე არსებული ტერიტორიული ფონდი სათანადოდ გადაამოწმებს.

19. ამ პროცედურის მე-3, მე-5 დანართებში სიტყვა „(სამიზნე)“ ამოღებულ იქნეს.

20. ამ პროცედურის მე-6 დანართში:

ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბრძანების პროექტი „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და კონტროლის განხორციელების პროცედურაში ცვლილებების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ბრძანებით. 2010 წლის 1 დეკემბრის N 230 ფონდი“ (მომზადებულია ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი 27.12.2016 წ.)

პროექტის დოსიე

2010 წლის 29 ნოემბრის ფედერალური კანონის მე-9 თავის შესაბამისად N 326-FZ "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, მუხ. 6422; 2011, მუხ. N 4. 7047; 2012, N 49, პუნქტი 6758; 2013, N 27, პუნქტი 3477; N 48, პუნქტი 6165; 2016, N 1, პუნქტი 52) და მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და კონტროლის გაუმჯობესების მიზნით. სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში

2010 წლის 1 დეკემბრის N 230 (რეგისტრირებული იუსტიციის სამინისტროს მიერ) დამტკიცებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ბრძანებით დამტკიცებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის წესის ცვლილება. რუსეთის ფედერაციის 2011 წლის 28 იანვარს, რეგისტრაცია N 19614) შეცვლილი ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2011 წლის 16 აგვისტოს N 144 ბრძანებით (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროს მიერ 2011 წლის 9 დეკემბერს, რეგისტრაცია N 22523), ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2015 წლის 21 ივლისის ბრძანებით N 130 (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროს მიერ 2015 წლის 27 ივლისს, რეგისტრაცია N 38182), ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო ბრძანებით. 2015 წლის 29 დეკემბრის დაზღვევის ფონდი N 277 (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროში 2016 წლის 27 იანვარს, სარეგისტრაციო ნომერი ეპ N 40813) ამ ბრძანების დანართის შესაბამისად.

განაცხადი
სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ბრძანებით
"___"-დან ____________ 2016 N______

ცვლილებები,
შემოღებულ იქნა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურში, რომელიც დამტკიცებულია 2010 წლის 1 დეკემბრის N 230 ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბრძანებით.

ა) „ა“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ა) განმეორებითი ვიზიტები ერთი და იგივე დაავადების დროს: 15 დღის ვადაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 30 დღის განმავლობაში - განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში; წინა გამოძახების მომენტიდან 24 საათის განმავლობაში - სასწრაფო დახმარების ხელახლა გამოძახებისას; ”;

2. მე-19 პუნქტის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგნაირად:

"19. გეგმიური ან მიზანმიმართული სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე სპეციალისტი ექსპერტი ადგენს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების აქტს (ამ პროცედურის დანართები 3 და 10) ორ ეგზემპლარად: ერთი გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას, ერთი რჩება. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციაში/სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდში.

თუ სამედიცინო მომსახურებაში არ არის ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალის მიხედვით (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება), დგება სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის აქტი. ამ პროცედურის მე-10 დანართის შესაბამისად.

სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების/დარღვევის აღმოჩენის შემთხვევაში (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალის მიხედვით (სამედიცინო მომსახურების საფასურის შემცირება) დგება სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის აქტი. მდე ამ პროცედურის დანართი 3-ის შესაბამისად.».

3. 21-ე პუნქტს სიტყვების „განხორციელებული შემოწმებით“ შემდეგ დაამატეთ სიტყვები „(მათ შორის ავტომატური სისტემის გამოყენებით)“.

ა) „ე“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ვ) იმავე დაავადების განმეორებითი დასაბუთებული მკურნალობა: 15 დღის ვადაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 30 დღის განმავლობაში - განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში; წინა გამოძახების მომენტიდან 24 საათის განმავლობაში - სასწრაფო დახმარების ხელახლა გამოძახებისას; ”;

5. 30-ე პუნქტში რიცხვი „0.8“ შეიცვალოს რიცხვით „0.5“.

6. 33-ე პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტს სიტყვების „მკურნალობის საშუალო ხანგრძლივობის“ შემდეგ დაემატოს სიტყვები „მკურნალობის შემცირებული ან გახანგრძლივებული პერიოდები“.

7. 34-ე პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტში ამოღებულ იქნეს სიტყვები „გამოყოფილი ასაკის, სქესის და სხვა მახასიათებლების მიხედვით“.

8. 37-ე მუხლის მე-2 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით.

„თუ არ არის სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალის შესაბამისად (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება), სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი. ზრუნვა შედგენილია ამ პროცედურის მე-6 დანართის შესაბამისად.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგები ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით (ამ პროცედურის დანართი 5. ), არის საფუძველი სამედიცინო ორგანიზაციისთვის მიმართოს ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებების, სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების პირობებს და უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალს. სამედიცინო მომსახურების გადახდა (სამედიცინო დახმარების გადახდის შემცირება) (ამ პროცედურის დანართი 8).

9. 43-ე პუნქტის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგნაირად.

„43. ხელახლა განხილვას დაქვემდებარებული საქმეების რაოდენობა განისაზღვრება ამ პროცედურის 40-ე, 41-ე პუნქტების შესაბამისად მათი ჩატარების მიზეზების მიხედვით და არის:

ა) პირველადი სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევების რიცხვიდან არანაკლებ:

8% - დღის საავადმყოფოში;

3% - სასწრაფო სამედიცინო დახმარება სამედიცინო ორგანიზაციის გარეთ;

5% - სადღეღამისო საავადმყოფოში;

3% - დღის საავადმყოფოში;

1,5% - სასწრაფო სამედიცინო დახმარება სამედიცინო ორგანიზაციის გარეთ.

10. 52-ე პუნქტს სიტყვების „შესაბამისი სამედიცინო მოთხოვნის“ შემდეგ დაემატოს სიტყვები „მათ შორის ელექტრონული სამედიცინო ჩანაწერის გამოყენებისას“.

11. 57-ე პუნქტი დაემატოს შემდეგი პუნქტით.

„სამედიცინო ორგანიზაცია ატყობინებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ დადგენილ ვადაში აქტის წარუდგენლობის შემთხვევაში.“.

12. 58-ე პუნქტი დაემატოს შემდეგი პუნქტით.

„დაზღვევის სამედიცინო ორგანიზაცია უთანხმოების ოქმს განიხილავს მისი მიღებიდან 10 სამუშაო დღის ვადაში და ოქმის განხილვის შედეგებს უგზავნის სამედიცინო ორგანიზაციას.

13. 66-ე პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტში გამორიცხულია სიტყვები „(დაზღვეული შემთხვევისთვის, როდესაც სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევა)“ .

14. 67-ე პუნქტის მესამე პუნქტს დაემატოს სიტყვებით „გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების სახით გადაუდებელი დახმარების გაწევისას სასწრაფო დახმარების ბრიგადების ჩამოსვლის დადგენილ დროზე გადაჭარბება;“.

ა) „გ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„გ) სადავო საქმეზე შიდა კონტროლის მასალები.“;

ბ) დაამატეთ პუნქტი შემდეგი შინაარსით:

პრეტენზიას თან ერთვის სამედიცინო მომსახურების უწყებრივი ხარისხის კონტროლის შედეგები (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).

16. პროცედურის მე-3, მე-5 დანართებში სიტყვა „(სამიზნე)“ ამოღებულ იქნეს.

17. ბრძანების მე-6 დანართში:

ა) სიტყვა „(გეგმური)“ შეიცვალოს სიტყვით „(კონსოლიდირებული)“;

ბ) სიტყვები „სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში (სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის (შემცირების) საფუძვლების ნუსხის შესაბამისად - ამ პროცედურის დანართი 8):“ შეიცვალოს სიტყვები „სამედიცინო დახმარების შემოწმებული შემთხვევები:“;

გ) ცხრილში სვეტები „სამედიცინო მომსახურების ხარვეზის/დარღვევის კოდი“, „ექვემდებარება გადაუხდელობას/გადახდის შემცირებას“ და „ჯარიმის ოდენობა, რუბლი“. გამორიცხავს;

დ) სიტყვები „ამათგან სამედიცინო მომსახურების ხარვეზად / სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევად იქნა აღიარებული: __________________

ექვემდებარება გადაუხდელობას / გადახდის შემცირებას _____ შემთხვევაში ___ რუბლის ოდენობით.

ჯარიმა ________ საქმეზე _______________ რუბლის ოდენობით.“. გამორიცხავს.

18. ბრძანების მე-8 დანართში:

ა) პუნქტი 3.11. გამორიცხავს;

ბ) პუნქტები 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1. წარმოდგენილი იქნება შემდეგ გამოცემებში:

„1.1.3. სამედიცინო დახმარების გაწევის პირობების დარღვევა, მათ შორის გეგმურად გაწეული სამედიცინო დახმარების მოლოდინის დრო, სასწრაფო დახმარების ბრიგადების ჩამოსვლის დრო.“;

„3.5. სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევა (მკურნალობის დეფექტი, ნაადრევი გაწერა და ა.შ.), რის გამოც ჯანმრთელობის მდგომარეობის დადებითი დინამიკის არარსებობის გამო საჭირო გახდა დაზღვეულის სამედიცინო მოთხოვნის ხელახალი დასაბუთება. იმავე დაავადებაზე ზრუნვა ამბულატორიული მკურნალობის დასრულებიდან 15 დღის განმავლობაში; ხელახალი ჰოსპიტალიზაცია საავადმყოფოში მკურნალობის დასრულებიდან 30 დღის განმავლობაში; განმეორებითი გამოძახება სასწრაფო დახმარებისთვის წინა გამოძახების მომენტიდან 24 საათის განმავლობაში. ”;

„4.2. პირველად სამედიცინო დოკუმენტაციაში არარსებობა გამოკვლევების, გამოკვლევების, სპეციალისტების კონსულტაციების შედეგების, დღიურის ჩანაწერების არარსებობა, რაც საშუალებას იძლევა შეაფასოს დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის დინამიკა, მოცულობა, ბუნება, სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობები და შეაფასოს ხარისხი. გაწეული სამედიცინო დახმარების შესახებ.“;

„4.6. სამედიცინო მომსახურების/სამედიცინო მომსახურების გადახდის ინვოისში ჩართვა სამედიცინო დოკუმენტში ინფორმაციის არარსებობის შემთხვევაში, რომელიც ადასტურებს პაციენტს სამედიცინო დახმარების გაწევის ფაქტს.

„4.6.1. ტარიფის არასწორი გამოყენება, რომელიც მოითხოვს მის შეცვლას ექსპერტიზის შედეგების საფუძველზე.

19. ბრძანების მე-10 დანართში:

ა) სიტყვები „(დაგეგმილი)“ ამოღებულ იქნეს;

ბ) ცხრილში წაშალოს სვეტები „სამედიცინო მომსახურების ხარვეზის/დარღვევის კოდი“, „ანგარიშსწორების თანხა“;

გ) სიტყვები „აღიარებულია ___ საქმეების ხარვეზების/დარღვევის შემცველად ___ რუბლის ოდენობით.

არ არის წარმოდგენილი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზაზე _____________.

ექვემდებარება გადაუხდელობას / გადახდის შემცირებას ___ შემთხვევაში __ რუბლის ოდენობით.

ჯარიმა ________ შემთხვევაში ____________ რუბლის ოდენობით. გამორიცხავს.

დოკუმენტის მიმოხილვა

წარმოდგენილია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის წესის ცვლილების პროექტი.

დაზუსტებულია შემთხვევები, როდესაც ტარდება მიზანმიმართული სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა. ასე რომ, იმავე დაავადებაზე განმეორებითი მიმართვის შემთხვევაში ის განხორციელდება ამბულატორიული დახმარების გაწევისას 15 დღის ვადაში; 30 დღის განმავლობაში - განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის დროს (ამჟამად - 30 და 90 დღე, შესაბამისად); წინა გამოძახების მომენტიდან 24 საათის განმავლობაში - სასწრაფო დახმარების ხელახლა გამოძახებისას.

შემოთავაზებულია ამბულატორიულ საფუძველზე სამედიცინო მომსახურების გაწევის ყოველთვიური გამოკვლევების მოცულობის შემცირება 0,8%-დან 0,5%-მდე.

დაზუსტებულია ხელახალი ექსპერტიზაზე დაქვემდებარებული საქმეების რაოდენობა.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ უთანხმოების ოქმის განხილვისათვის 10 დღიანი ვადა დგინდება მიღების მომენტიდან.

ფიქსირდება, თუ რომელი ფორმები გამოიყენება აქტების შედგენაში სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების/დარღვევის გამოვლენის შემთხვევაში და რომელი - მათი არარსებობის შემთხვევაში.

ახლდება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტების ფორმები. სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ნუსხა გადაიხედება.

2016 წელი

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2016 წლის 29 ნოემბრის No267 ბრძანება „სატარიფო ხელშეკრულების სტრუქტურისა და შინაარსის მოთხოვნებში ცვლილების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2014 წლის 18 ნოემბრის No200 ბრძანებით“.

2015 წელი

ჯანდაცვის ფონდის 2015 წლის 19 იანვრის No6 ბრძანება „სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდების ფინანსური მართვის ხარისხის მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ“

MHIF-ის 2015 წლის 14 აპრილის No64 ბრძანება „სატარიფო ხელშეკრულების სტრუქტურისა და შინაარსის მოთხოვნებში ცვლილების შეტანის შესახებ“

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2015 წლის 21 ივლისის No130 ბრძანება „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და კონტროლის განხორციელების წესში ცვლილების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ბრძანებით. 2010 წლის 1 დეკემბრის ფედერალური სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდის No230“

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2015 წლის 29 დეკემბრის ბრძანება №277 „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურაში ცვლილებების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ფედერალური ბრძანებით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი 2010 წლის 1 დეკემბრის No230“

2014 წელი

• MHIF-ის 2014 წლის 18 ნოემბრის No200 ბრძანება „სატარიფო ხელშეკრულების სტრუქტურისა და შინაარსის მოთხოვნების დადგენის შესახებ“

2013 წელი

• სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდის 2013 წლის 18 მარტის No57 ბრძანება „სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ბრძანების ძალადაკარგულად ცნობის შესახებ“
• ჯანდაცვის ფონდის 2013 წლის 26 მარტის No65 ბრძანება „სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის სფეროში სამედიცინო ორგანიზაციების თანამშრომელთა შრომის ანაზღაურების ფორმისა და ანგარიშგების წესის დადგენის შესახებ“
• სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდის 2013 წლის 14 ივნისის No131 ბრძანება „სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ცალკეული მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობის შესახებ“

2012 წელი

• MHIF 2012 წლის 16 აპრილის No73 ბრძანება „ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის კონტროლის შესახებ დებულებების დამტკიცების შესახებ“.

2011 წელი

• MHIF-ის 2011 წლის 14 იანვრის №9 ბრძანება „რუსეთის ფედერაციის მთავრობის 2010 წლის 31 დეკემბრის N 1228 განკარგულების შესრულების შესახებ“ (ტერიტორიული სავალდებულო ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ განაცხადის წარდგენის წესთან ერთად. ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდი მომუშავე მოქალაქეების დამატებით სამედიცინო შემოწმებასთან დაკავშირებული ხარჯებისთვის“, „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ ინფორმაციის წარდგენის პროცედურა მომუშავე მოქალაქეების დამატებითი სამედიცინო გამოკვლევის გამოთვლების დასასრულებლად“, „შენარჩუნების პროცედურა“. მომუშავე მოქალაქეების დამატებით სამედიცინო გამოკვლევასთან დაკავშირებული ხარჯების გადახდის ინვოისების რეესტრი (ფორმა RD-1)“)
• MHIF-ის 18.01.2011 No10 ბრძანება (შესწორებული 07.04.2011) „რუსეთის ფედერაციის მთავრობის 2010 წლის 31 დეკემბრის No1234 განკარგულების შესრულების შესახებ“ („განცხადების წარდგენის წესთან ერთად“ ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდების მიერ სტაციონარული დაწესებულებებში მყოფი ობლებისა და რთულ ცხოვრებისეულ სიტუაციებში მყოფი ბავშვების სამედიცინო გამოკვლევების სუბსიდირებისთვის და სტაციონარულ დაწესებულებებში მყოფი ობლებისა და რთულ ცხოვრებისეულ სიტუაციებში მყოფი ბავშვების სამედიცინო შემოწმების ფინანსური მხარდაჭერის გაანგარიშების შესასრულებლად“. ,,სტაციონარული დაწესებულებებში მყოფი ობლებისა და რთულ ცხოვრებისეულ სიტუაციებში მყოფი ბავშვების სამედიცინო გამოკვლევის ხარჯების გადასახდელად ანგარიშების აღრიცხვისა და წარდგენის პროცედურა“)
• MHIF 2011 წლის 19 იანვრის No12 ბრძანება „ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების მიერ ბავშვთა და ბავშვთა სამედიცინო გამოკვლევასთან დაკავშირებული ხარჯების სამედიცინო დაწესებულების სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ჩატარების პროცედურის დამტკიცების შესახებ. რთულ ცხოვრებისეულ სიტუაციებში სტაციონარული დაწესებულებებში ყოფნა“
• MHIF 2011 წლის 19 იანვრის N13 ბრძანება „ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების მიერ მომუშავე მოქალაქეების დამატებით სამედიცინო შემოწმებასთან დაკავშირებული ხარჯების სამედიცინო დაწესებულების სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ჩატარების წესის შესახებ. ”
• MHIF-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს No146 ბრძანება „ანგარიშგების ფორმების დამტკიცების შესახებ“
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანება „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და კონტროლის განხორციელების წესში ცვლილების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ბრძანებით. სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის 2010 წლის 1 დეკემბრის No230“
• MHIF-ის 12.12.2011 N 229 ბრძანება „ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების ბიუჯეტებში ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბიუჯეტიდან გათვალისწინებული სუბვენციების გამოყენების შესახებ ანგარიშის წარდგენის ფორმისა და პროცედურის დამტკიცების შესახებ“.
• სსს-ს 13.12.2011 N 230 ბრძანება „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის წარმოების წესის დამტკიცებისა და საქართველოს ტერიტორიული ფონდის ოფიციალურ ვებგვერდზე განთავსების შესახებ. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა ინტერნეტში“
• MHIF-ის 2011 წლის 19 დეკემბრის No235 ბრძანება „სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ბიუჯეტის სახსრების გამოყენების შესახებ ანგარიშის წარდგენის პროცედურისა და ფორმის დამტკიცების შესახებ 51-ე მუხლის მე-12 ნაწილით გათვალისწინებული მიზნებისათვის. ფედერალური კანონი "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ"
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2011 წლის 26 დეკემბრის No245 ბრძანება „ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ნორმალიზებული სადაზღვევო სარეზერვო ფონდების გამოყენების წესის ცვლილების შეტანის შესახებ, დამტკიცებული ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 1 დეკემბრის ბრძანებით. 2010 No227“

2010 წელი

• MHIF-ის 01.01.2010 N 230 ბრძანება „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ“
• ფონდის 2010 წლის 16 დეკემბრის No240 ბრძანება (შესწორებული 2011 წლის 15 მარტი) „განხორციელების მიზნით თანხების გამოყენების შესახებ ანგარიშგების პროცედურისა და ფორმის დამტკიცების შესახებ. რეგიონალური პროგრამებირუსეთის ფედერაციის სუბიექტების ჯანდაცვის მოდერნიზაცია 2011-2012 წლებში.

2008 წ

• MHIF-ის 2008 წლის 14 მარტის №57 ბრძანება (შესწორებული 2011 წლის 19 იანვარი) „მუშა მოქალაქეთა დამატებითი სამედიცინო გამოკვლევებისთვის სუბსიდიების გამოყენების შესახებ ანგარიშების ფორმებისა და წარდგენის წესის დამტკიცების შესახებ“ (ერთად „ მომუშავე მოქალაქეების დამატებითი სამედიცინო გამოკვლევის ჩასატარებლად სუბსიდიების გამოყენების შესახებ დასკვნის წარდგენის პროცედურა“, „სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ მომუშავე მოქალაქეების დამატებითი სამედიცინო გამოკვლევისთვის თანხების გამოყენების შესახებ დასკვნის წარდგენის წესი“)
• MHIF-ის 03.06.2008 N 120 ბრძანება „სტაციონარულ დაწესებულებებში მშობელთა მზრუნველობის გარეშე დარჩენილი ობლებისა და მშობელთა მზრუნველობის გარეშე დარჩენილი ბავშვების სამედიცინო გამოკვლევისთვის სუბსიდიების გამოყენების შესახებ ანგარიშების ფორმისა და წესის დამტკიცების შესახებ“

CHI სიახლეები

06/08/2018: ვლადიმირის რეგიონის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში საქმიანობის განხორციელების შესახებ 2019 წელს

განმარტებები ვლადიმირის რეგიონში 2019 წელს CHI სფეროში საქმიანობის განხორციელების შესახებ შეტყობინების წარდგენის პროცედურის შესახებ

04/19/2018: GBUZVO "კამეშკოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო" მადლობა გადაუხადა ვლადიმირის რეგიონის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს.

მადლობა ვლადიმირის რეგიონის TFOMS-ს

24.01.2017: განახლებული ნიმუშის განაცხადის შესახებ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევანის (ჩანაცვლების) შესახებ

ფედერალური ფონდისავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდებს გაუგზავნა განახლებული ნიმუშის განაცხადი სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის შესარჩევად (ჩანაცვლებისთვის).

01/08/2016: სს კაპიტალის სამედიცინო დაზღვევის საქმიანობის შეწყვეტის შესახებ

2016 წლის 01 აგვისტოს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია სს კაპიტალ სამედიცინო დაზღვევამ შეწყვიტა საქმიანობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში.

05/26/2016: საკონტაქტო ცენტრის ამოქმედების შესახებ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში ვლადიმირის რეგიონში

2016 წლის 01 ივნისიდან ვლადიმირის რეგიონში მუშაობას იწყებს საკონტაქტო ცენტრი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში.



ვლადიმირის რეგიონის ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი

თუ ხარვეზები გამოვლენილია, დამტკიცებულია FFOMS No230 ბრძანებით, სამედიცინო ორგანიზაციას შეიძლება დაეკისროს ფინანსური სანქციები.

მაგრამ ეს ფაქტი საკმარისი არ არის ზარალის ანაზღაურების მისაღებად იმ თანამშრომლისგან, რომელიც უშუალოდ უწევდა ასეთ დახმარებას.

↯ მეტი სტატია ჟურნალში

დამსაქმებელს უფლება აქვს გამოიყენოს დისციპლინური სანქციები შრომის კანონმდებლობის შესაბამისად, ხოლო რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსი არ ითვალისწინებს გავლენის ისეთ ზომას, როგორიცაა ჯარიმა.

შეკავების შესაძლებლობა ხელფასებიასევე არ არის გათვალისწინებული შრომითი მოვალეობის არაჯეროვანი შესრულებისთვის თანხები.

სასამართლომ შეიძლება გადაწყვიტოს სამედიცინო ორგანიზაციის თანამშრომლის მიერ მიყენებული მატერიალური ზიანის ანაზღაურება, თუ დაამტკიცებს, რომ არსებობს ამის ყველა კანონიერი საფუძველი.

ჯარიმების დაკისრება: ბრძანების ფარგლები FFOMS N 230

მეხუთე ჯგუფი

მეხუთე ჯგუფი – სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალით გამოწვეული დარღვევები მკურნალობაში უწყვეტობის, დაზღვეულის არაგონივრული ან არაძირითადი ჰოსპიტალიზაციის შესახებ. ექსპერტთა ასეთი დასკვნის საფუძველი იქნება სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურების დარღვევა ან ჰოსპიტალიზაციის კრიტერიუმები.

Მნიშვნელოვანი!ჰოსპიტალიზაციის კრიტერიუმების შეუსრულებლობა მოიცავს სამედიცინო ჩვენებების არარსებობას სადღეღამისო სტაციონარში ყოფნის შესახებ და ჰოსპიტალიზაციას ორგანიზაციაში, რომელსაც არ გააჩნია შესაბამისი ლიცენზია.

დეფექტების მეექვსე ჯგუფი

დეფექტების მეექვსე ჯგუფი არის იატროგენული დაავადების განვითარება. იატროგენულობა არის ჯანმრთელობის გაუარესება ან ახალი დაავადების გაჩენა ნებისმიერი სამედიცინო ეფექტის გამო.

მეშვიდე ჯგუფი

მეშვიდე ჯგუფი - სამედიცინო დახმარების გაწევის ფაქტის დამადასტურებელი პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის ობიექტური მიზეზების გარეშე წარუდგენლობა. გამონაკლისს წარმოადგენს უფლებამოსილი ორგანოების მიერ ან დაზღვეული პირის ან მისი წარმომადგენლის ოფიციალური მოთხოვნით დოკუმენტაციის ჩამორთმევის შემთხვევები.

მერვე ჯგუფი

მერვე ჯგუფი - დიზაინის დეფექტები, რომლებიც ხელს უშლის სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას და შეუძლებელს ხდის დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის დინამიკის შეფასებას, სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობას, ბუნებას და პირობებს.

Მნიშვნელოვანი!პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის დიზაინის ხარვეზები აღმოჩენილია მისი შესრულების დამტკიცებული წესების დარღვევით

სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების გამოვლენა (დარღვეულია სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები) სადაზღვევო კომპანიას სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებით გათვალისწინებული ფინანსური სანქციების გამოყენების საფუძველს აძლევს. ეს, თავის მხრივ, შეიძლება ჩაითვალოს სამედიცინო ორგანიზაციის მატერიალურ ზიანს.

ვინაიდან გამოვლენილი ხარვეზები კონკრეტული თანამშრომლების ქმედების პირდაპირი შედეგია, სამედიცინო დაწესებულების ადმინისტრაციას აქვს სურვილი, მათგან აღადგინოს მიყენებული ზიანი. Შესაძლებელია?

ხელოვნების მე-13 პუნქტის მნიშვნელობით. 2011 წლის 21 ნოემბრის No323-FZ ფედერალური კანონის 2, სამედიცინო მუშაკი არის წევრი შრომითი ურთიერთობებისამედიცინო ორგანიზაციასთან. ის არის შრომის სამართლის სუბიექტი, ხოლო სამედიცინო საქმიანობის განხორციელება მისი შრომითი მოვალეობაა.

Მნიშვნელოვანი!შრომითი მოვალეობის არაჯეროვნად შესრულებისთვის დამსაქმებელს უფლება აქვს დასაქმებულს მიმართოს მხოლოდ ის დისციპლინური სახდელი, რომელიც გათვალისწინებულია შრომის კანონმდებლობით.

თ 1 მუხლის ძალით. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 192 შეუსრულებლობის ან არასათანადო შესრულებისთვის მისთვის დაკისრებული შრომითი მოვალეობების თანამშრომლის ბრალის გამო, დამსაქმებელს უფლება აქვს მიმართოს:

1. კომენტარი.
2. საყვედური.
3. სამსახურიდან გათავისუფლება შესაბამისი საფუძვლით.ეს სია ამომწურავია.

ხელოვნების მე-2 ნაწილის მიხედვით. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 192 ფედერალური კანონები, წესდება და დებულებები დისციპლინის შესახებ გარკვეული კატეგორიის დასაქმებულთათვის შეიძლება ითვალისწინებდეს სხვა დისციპლინურ სანქციებს. მაგრამ ამჟამად არ არსებობს სპეციალური დისციპლინური სანქციები სამედიცინო მუშაკებისთვის.

ხელოვნების მე-4 ნაწილის საფუძველზე. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 192, დაუშვებელია დისციპლინური სახდელის გამოყენება, რომელიც არ არის გათვალისწინებული ფედერალური კანონებით, წესდებით და.

Მნიშვნელოვანი!ისეთი სახის პასუხისმგებლობა, როგორიცაა ჯარიმა, არ შეიძლება გამოყენებულ იქნას სამედიცინო მუშაკებზე, მათ შორის მათ მიერ არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების გაწევისთვის.

წინააღმდეგ შემთხვევაში, დამსაქმებლის ქმედება შეიძლება ჩაითვალოს შრომის კანონმდებლობისა და შრომის სამართლის ნორმების შემცველი სხვა მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტების დარღვევად.

ეს გულისხმობს რუსეთის ფედერაციის ადმინისტრაციულ სამართალდარღვევათა კოდექსით გათვალისწინებული სანქციების დაწესებას - გაფრთხილებას ან ადმინისტრაციული ჯარიმის დაკისრებას. ოფიციალური პირები 1-დან 5 ათას რუბლამდე ოდენობით, ამისთვის იურიდიული პირები- 30-დან 50 ათას რუბლამდე.

Მნიშვნელოვანი!თანამშრომლის დაჯარიმების შეუძლებლობა არ ნიშნავს მისი ფინანსური პასუხისმგებლობის დაკისრების შეუძლებლობას, თუ მისი ბრალით დაწესებულებას დაეკისრა ფინანსური სანქციები.

ხელოვნების 1 ნაწილის შესაბამისად. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 233 მხარის პასუხისმგებლობა შრომითი ხელშეკრულებამოდის ბრალეული უკანონო ქცევის (მოქმედების ან უმოქმედობის) შედეგად ხელშეკრულების მეორე მხარისთვის მიყენებული ზიანისთვის.

პასუხისმგებლობა მიყენებული ზიანისთვის

ხელოვნების ძალით. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 238, დასაქმებული ვალდებულია აანაზღაუროს დამსაქმებელს მისთვის მიყენებული პირდაპირი ფაქტობრივი ზიანი.

პირდაპირი ფაქტობრივი ზიანის ქვეშ, ხელოვნების მე-2 ნაწილის მნიშვნელობით. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 238 გაგებულია, როგორც დამსაქმებლის ფულადი ქონების რეალური შემცირება ან აღნიშნული ქონების გაუარესება, ასევე დამსაქმებლის მიერ ქონების შეძენის, აღდგენის ან გადახდის ხარჯების დაკისრების აუცილებლობა. დასაქმებულის მიერ მესამე პირებისთვის მიყენებული ზიანის ანაზღაურება.

ჩვენ აღვნიშნავთ, რომ ხელოვნების საფუძველზე. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 241, თანამშრომელი პასუხისმგებელია მიყენებული ზიანისთვის მხოლოდ მისი საშუალო თვიური შემოსავლის ფარგლებში.

გამონაკლისი არის სრული პასუხისმგებლობის შემთხვევები, რომლებიც გათვალისწინებულია ხელოვნებაში. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 243:

• ზიანის მიყენება ალკოჰოლური, ნარკოტიკული ან სხვა ტოქსიკური ინტოქსიკაციის მდგომარეობაში;
• განზრახ დაზიანება;
• სასამართლოს განაჩენით დადგენილი დანაშაულებრივი ქმედებების შედეგად ზიანის მიყენება;
• ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის შედეგად ზიანის მიყენება.

რუსეთის ფედერაციის უზენაესი სასამართლოს პლენუმის 2006 წლის 16 ნოემბრის №52 დადგენილების მე-15 პუნქტის შესაბამისად, „დამსაქმებლისათვის მიყენებული ზიანისათვის დასაქმებულთა პასუხისმგებლობის მარეგულირებელი კანონმდებლობის სასამართლოების განცხადების შესახებ“, ზიანი. დასაქმებულის მიერ მესამე პირებისთვის გამოწვეული უნდა იქნას გაგებული, როგორც დამსაქმებლის მიერ ზარალის ანგარიშზე გადახდილი ყველა თანხა.

Მნიშვნელოვანი!დასაქმებულს პასუხისმგებლობა დაეკისრება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს მიზეზობრივი კავშირი მის დამნაშავე ქცევას (მოქმედება ან უმოქმედობა) და მესამე პირის მიყენებულ ზიანს შორის.

რუსეთის ფედერაციის უზენაესი სასამართლოს პლენუმის 2006 წლის 16 ნოემბრის No52 დადგენილების მე-4 პუნქტის თანახმად, გარემოებები, რომლებიც არსებითია დასაქმებულის მიერ ზიანის ანაზღაურების შესახებ საქმის სწორად გადაწყვეტისათვის, ვალდებულება. დაამტკიცეთ, რაც ეკუთვნის დამსაქმებელს, მოიცავს:

• თანამშრომლის პასუხისმგებლობის გამომრიცხავი გარემოებების არარსებობა;
• დამრღვევის ქცევის (მოქმედების ან უმოქმედობის) უკანონობა, ზიანის მიყენებაში დასაქმებულის ბრალი;
• მიზეზობრივი კავშირი თანამშრომლის ქცევასა და მიყენებულ ზიანს შორის;
• პირდაპირი ფაქტობრივი ზიანის არსებობა;
• მიყენებული ზიანის ოდენობა;სრული პასუხისმგებლობის შესახებ ხელშეკრულების დადების წესების დაცვა.

აღსანიშნავია, რომ ქ სამართალდამცავი პრაქტიკაარსებობს დასკვნა, რომ „პირდაპირი რეალური ზიანის“ ცნება (რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 238-ე მუხლის მე-2 ნაწილი) არ არის იდენტური „ზარალის“ ცნებისა (სამოქალაქო კოდექსის 15-ე მუხლის მე-2 პუნქტი). რუსეთის ფედერაცია) და არ ითვალისწინებს დასაქმებულის ვალდებულებას, აუნაზღაუროს დამსაქმებელს მის მიერ გადახდილი ჯარიმის ოდენობა მესამე პირების მიერ მოქმედი კანონმდებლობის დარღვევისთვის.

ეს თვალსაზრისი გამოხატულია ხანტი-მანსიისკის ავტონომიური ოკრუგის - იუგრას სასამართლოს პრეზიდიუმის 2015 წლის 28 აგვისტოს No44G-37 / 2015 წლის გადაწყვეტილებაში, მოსკოვის საქალაქო სასამართლოს 2013 წლის 24 ივლისის სააპელაციო განჩინებაში No. 11-23629 / 2013 წ.

რაც დასამტკიცებელია

ამგვარად, იმისთვის, რომ სამედიცინო მუშაკს დაეკისროს პასუხისმგებლობა არასათანადო სამედიცინო მომსახურებისთვის, დამსაქმებელმა უნდა დაამტკიცოს:

1. პირდაპირი ფაქტობრივი ზიანის არსებობა.
2. მედიცინის მუშაკის ქცევის (მოქმედების ან უმოქმედობის) არასწორობა - დამნაშავე.
3. სამედიცინო მუშაკის ბრალია ზიანის მიყენება.
4. მიზეზობრივი კავშირის არსებობა თანამშრომლის ქცევასა და მიყენებულ ზიანს შორის.

Მნიშვნელოვანი!ყველაზე დიდ სირთულეს წარმოადგენს არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო დახმარების გაწევის უკანონობის დადასტურება, რამაც გამოიწვია ფინანსური სანქციები ორგანიზაციის მიმართ.

უკანონო ქცევა - დამრღვევი სამართლებრივი რეგულაციებიმოქმედი კანონმდებლობით დადგენილი. მაგრამ ამჟამად არ არსებობს სამედიცინო დახმარების გაწევის სამართლებრივი რეგულირება სამკურნალო და დიაგნოსტიკური ღონისძიებების დეტალური ჩამონათვალის თვალსაზრისით.

უნდა აღინიშნოს, რომ თუ სამედიცინო მუშაკების ქმედება შეიცავს დანაშაულის ელემენტებს (მაგალითად, რუსეთის ფედერაციის სისხლის სამართლის კოდექსის 118-ე მუხლით - სხეულის მძიმე დაზიანების მიყენება გაუფრთხილებლობით), მაშინ გამამტყუნებელი განაჩენის გამოტანის შემდეგ თანამშრომელი დამსაქმებელს შეუძლია სრული პასუხისმგებლობა დაეკისროს.

კიდევ ერთი საკითხი, რომელიც გვაფიქრებინებს მედპერსონალის დაჯარიმებაზე, არის ადმინისტრაციის შესაძლებლობა, დააკავოს გარკვეული თანხა ხელფასიდან არაადეკვატური ხარისხის ანაზღაურებად სამედიცინო მომსახურებაზე.

Მნიშვნელოვანი!მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად, დამსაქმებელს უფლება არა აქვს, დასაქმებულს ხელფასიდან ჩამოართვას უხარისხო მომსახურებისთვის გადახდილი თანხა.

ხელოვნების 1 ნაწილის შესაბამისად. რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსის 137, დასაქმებულის ხელფასიდან გამოქვითვა ხდება მხოლოდ რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსით და სხვა ფედერალური კანონებით გათვალისწინებულ შემთხვევებში. არც რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსი და არც სხვა ფედერალური კანონები არ ადგენს ხელფასებიდან გამოქვითვის შესაძლებლობას დასაქმებულის მიერ შრომითი მოვალეობების არასათანადო შესრულებასთან დაკავშირებით.

ამრიგად, რუსეთის ფედერაციის შრომის კოდექსი და სხვა მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები არ ითვალისწინებს დამსაქმებლის მიმართ გამოყენებული ფინანსური სანქციების ოდენობების დასაქმებულს ანაზღაურების შესაძლებლობას. ეს ეხება როგორც ჯანდაცვის მუშაკების ჯარიმებს, ასევე ხელფასების გამოქვითვას.

ორგანიზაციაში მოქმედი სისტემიდან გამომდინარე, დამსაქმებელს უფლება აქვს ჩამოართვას თანამშრომელს წამახალისებელი გადასახადები (ან მათი ნაწილი). ეს შესაძლებელია, თუ თანამშრომელი ვერ აკმაყოფილებს წამახალისებელი გადასახადების გამოთვლის ინდიკატორებსა და პირობებს.

გაითვალისწინეთ, რომ გამოიყენება ტერმინი "ჯარიმის" ლოკალური სამართლებრივი აქტებიარაპრაქტიკული. მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტების გასაჩივრებისას სასამართლომ შეიძლება აღიაროს „ჯარიმა“, როგორც წამახალისებელი გადახდის კორექტირების ფაქტორი, რომელიც შეესაბამება ორგანიზაციის მიერ დადგენილ ხარისხის შეფასების ინდიკატორებსა და კრიტერიუმებს (იხ. ალტაის რეგიონული სასამართლოს სააპელაციო გადაწყვეტილება 09.09.2015 საქმე No33-8414 / 2015 წ.).

„სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ“

ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი
შეკვეთა
2010 წლის 1 დეკემბრის No230
სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ.

წითელში. FFOMS-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანება

2010 წლის 29 ნოემბრის №326-ФЗ ფედერალური კანონის შესაბამისად „რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ ვბრძანებ:

1. დამტკიცდეს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის თანდართული პროცედურა (შემდგომში - პროცედურა).

2. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების ტერიტორიული ფონდების ხელმძღვანელები იყენებენ თანდართულ პროცედურას სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგისას.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურა.

I. ზოგადი დებულებები

1. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის ეს პროცედურა (შემდგომში - პროცედურა) შემუშავდა 2010 წლის 29 ნოემბრის №326 ფედერალური კანონის შესაბამისად. -FZ "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ" (რუსეთის ფედერაციის შეგროვებული კანონმდებლობა, 06.12.2010, No. 49, მუხ. 6422) და განსაზღვრავს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციებისა და მონიტორინგის ფონდების ორგანიზებისა და წარმართვის წესებს და პროცედურას. სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობა, დრო, ხარისხი და პირობები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით.

2. ამ პროცედურის მიზანია დარეგულირდეს ღონისძიებები, რომლებიც მიმართულია დაზღვეული პირების უფლების რეალიზებისთვის, მიიღონ უფასო სამედიცინო დახმარება შესაბამისი ხარისხის სამედიცინო ორგანიზაციებში შესაბამისი ხარისხის მოცულობით, პირობებით და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით და ხელშეკრულებით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევა და გადახდა, რომელიც ჩართულია ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში.

II. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების კონტროლის მიზნები

3. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით (შემდგომში კონტროლი) სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების კონტროლი მოიცავს ზომებს დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების შესაბამისობის შესამოწმებლად დაზღვეულის პირობებთან. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულება, რომელიც განხორციელდება სამედიცინო ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზის მეშვეობით.

4. კონტროლის ობიექტია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების ორგანიზება და გაწევა. კონტროლის სუბიექტებია ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდები, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები, სამედიცინო ორგანიზაციები, რომლებსაც აქვთ სამედიცინო საქმიანობის უფლება და შედიან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში მოქმედი სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრში.

5. კონტროლის მიზნები:

5.1. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით დაზღვეული პირის უფასო სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფა;

5.2. დაზღვეულის უფლებების დაცვა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით უფასო სამედიცინო მომსახურებაზე, შესაბამისი ხარისხის სამედიცინო ორგანიზაციებში, რომლებიც მონაწილეობენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში, კონტრაქტების შესაბამისად. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის მიზნით;

5.3. დაზღვეული პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობასთან გაწეული სამედიცინო დახმარების შეუსაბამობასთან დაკავშირებული სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების პრევენცია; სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურების ან/და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების, სამედიცინო ტექნოლოგიების შეუსაბამობა ან/და არასწორად განხორციელება კონტროლის შედეგებზე დაფუძნებული ყველაზე გავრცელებული დარღვევების ანალიზისა და უფლებამოსილი ორგანოების მიერ ზომების მიღების გზით;

5.4. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით დაზღვეული პირების გადახდისა და უფასო სამედიცინო მომსახურების ვალდებულებების შესრულების შემოწმება;

5.5. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოცულობით, ხელმისაწვდომობითა და ხარისხით დაზღვეული პირების კმაყოფილების შესწავლის ვალდებულებების შესრულების შემოწმება;

5.6. სამედიცინო მომსახურების გადახდის ხარჯების ოპტიმიზაცია იმ შემთხვევაში დაზღვეული მოვლენადა სადაზღვევო რისკების შემცირება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევაში.

6. კონტროლი ხორციელდება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ჩატარებით.

III. სამედიცინო-ეკონომიკური კონტროლი

7. სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლი 2010 წლის 29 ნოემბრის №326-ФЗ „რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ (შემდგომში ფედერალური კანონი) ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად - ადგენს სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გადასახდელად გათვალისწინებული ანგარიშ-ფაქტურების რეესტრის საფუძველზე დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის შესახებ ინფორმაციის შესაბამისობა ტერიტორიული პროგრამის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებების პირობებთან. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის, სამედიცინო მომსახურების გადახდის მეთოდებისა და სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფების შესახებ.

8. სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს ახორციელებენ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდების სპეციალისტები.

9. სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის დროს ხდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით გაწეული სამედიცინო დახმარების ყველა შემთხვევის მონიტორინგი, რათა:

1) სააღრიცხვო რეესტრების შემოწმება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში ინფორმაციის გაცვლის დადგენილ პროცედურასთან შესაბამისობის შესახებ;

2) კონკრეტული სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის (გადამხდელის) მიერ დაზღვეული პირის იდენტიფიკაცია;

3) გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის შემოწმება:

ა) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა;

ბ) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულების პირობებს;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციის სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების მოქმედი ლიცენზია;

4) სამედიცინო მომსახურების ტარიფების გამოყენების მართებულობის შემოწმება, მათი ღირებულების გაანგარიშება უფლებამოსილი პირის მიერ დამტკიცებული სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფების გამოთვლის მეთოდოლოგიის შესაბამისად. ფედერალური ორგანოაღმასრულებელი ხელისუფლება, სამედიცინო მომსახურების გადახდის მეთოდები და სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფები და ხელშეკრულება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ;

5) დადგინდეს, რომ სამედიცინო ორგანიზაცია არ აღემატება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას, გადასახდელი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯზე.

10. სააღრიცხვო რეესტრებში გამოვლენილი დარღვევები აისახება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტში (ამ პროცედურის დანართი 1), სადაც მითითებულია ანგარიშზე შემცირების ოდენობა რეესტრში ყოველი ჩანაწერისთვის, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების შესახებ ან/და. დარღვევები სამედიცინო დახმარების გაწევაში.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, ზომების გამოყენების საფუძველია შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგები ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ხელშეკრულების პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ და სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდის შემცირება) (დანართი 8. ამ პროცედურას), ასევე შეიძლება გახდეს სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ჩატარების საფუძველი; სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზება და ჩატარება; სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის ან სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ტერიტორიული ფონდის დავალებით განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ჩატარება (გარდა სამედიცინო მომსახურების გადახდისას კონტროლისა). მიეწოდება დაზღვეულ პირებს რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის გარეთ, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი).

IV. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა

11. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად - სამედიცინო მომსახურების ფაქტობრივი პირობების, გადასახდელად წარმოდგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შესაბამისობის დადგენა პირველად სამედიცინო დოკუმენტაციაში ჩანაწერებთან და აღრიცხვა-ანგარიშგება. სამედიცინო ორგანიზაციის დოკუმენტაცია.

12. სამედიცინო და ეკონომიკურ ექსპერტიზას ახორციელებს სპეციალისტი ექსპერტი (ამ წესის XIII ნაწილის 78-ე მუხლი).

13. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება სახით:

ა) მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა;

ბ) გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა.

14. მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) განმეორებითი ვიზიტები იმავე დაავადების დროს: 30 დღის განმავლობაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 90 დღის განმავლობაში - ხელახალი ჰოსპიტალიზაციისას;

ბ) დაავადებები, რომლებსაც აქვთ მკურნალობის გახანგრძლივებული ან შემცირებული პერიოდი სამედიცინო მომსახურების დადგენილი სტანდარტის 50 პროცენტზე მეტით ან საშუალოდ მოქმედი ყველა დაზღვეული პირისთვის საანგარიშო პერიოდიდაავადებით, რომლისთვისაც არ არსებობს მოვლის დამტკიცებული სტანდარტი;

გ) დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივრების მიღება სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობის შესახებ.

15. განხორციელებული სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის საფუძველზე გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება გადასახდელად წარდგენილ ანგარიშ-ფაქტურებზე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ მყოფი დაზღვეულის სამედიცინო დახმარების გაწევიდან ერთი თვის ვადაში, სხვა შემთხვევაში კი. შეიძლება განხორციელდეს გადახდისთვის ინვოისების წარდგენიდან ერთი წლის განმავლობაში.

16. გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ჩატარებისას ფასდება:

ა) დაზღვეული პირების უფლებების დარღვევის ბუნება, სიხშირე და მიზეზები, მიიღონ სამედიცინო დახმარება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებით დადგენილი ოდენობით, ვადით, ხარისხითა და პირობებით;

ბ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობა და მისი შესაბამისობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ მოცულობასთან, გადასახდელი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯზე;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სააღრიცხვო რეესტრის ფორმირების პროცედურის დარღვევის სიხშირე და ხასიათი.

17. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შემთხვევებზე გადასახდელად მიღებული ანგარიშ-ფაქტურების ყოველთვიური დაგეგმილი სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევების მოცულობა განისაზღვრება სამედიცინო ორგანიზაციების სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების შემოწმების გეგმით, რომელიც შეთანხმებულია სავალდებულო ტერიტორიული ფონდით. სამედიცინო დაზღვევა ამ პროცედურის VII ნაწილის 51-ე პუნქტის შესაბამისად და არანაკლებ:

8% - სტაციონარული მკურნალობა;

8% - სამედიცინო დახმარება გაწეული დღის საავადმყოფოში;

0.8% - ამბულატორიული მოვლა.

თუ თვის განმავლობაში სამედიცინო მომსახურების დეფექტების და/ან სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების რაოდენობა აღემატება იმ სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების 30 პროცენტს, რომლებზეც ჩატარდა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, მომდევნო თვეში ჩეკები გადასახდელად მიღებული შემთხვევების მიხედვით სამედიცინო მომსახურების გაწევა უნდა გაიზარდოს არანაკლებ 2-ჯერ წინა თვესთან შედარებით.

18. თემატური კრიტერიუმების მიხედვით შერჩეული სამედიცინო მომსახურების ცალკეულ შემთხვევებთან დაკავშირებით (მაგალითად, პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე და სახეები, მკურნალობის ხანგრძლივობა, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება) დაგეგმილი თემატური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა.

19. სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე სპეციალისტი ექსპერტი ადგენს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების აქტს (ამ წესის დანართი 3) ორ ეგზემპლარად: ერთი გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას, ერთი რჩება სამედიცინოში. სადაზღვევო ორგანიზაცია / სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი.

(შესწორებული FFOMS 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-9 ნაწილის შესაბამისად, შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგები ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით, წარმოადგენს სამედიცინო ორგანიზაციას მიმართვის საფუძველს. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებები, ხელშეკრულების პირობები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო დახმარების გაწევისა და გადახდის შესახებ და სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (დანართი). 8 ამ პროცედურის შესახებ), და ასევე შეიძლება გახდეს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების საფუძველი.

V. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება

20. ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-6 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება არის სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების გამოვლენა, მათ შორის სამედიცინო ტექნოლოგიების არჩევანის სისწორის, ხარისხის შეფასება. დაგეგმილი შედეგის მიღწევასა და სამედიცინო მომსახურების გაწევაში გამოვლენილი დეფექტების მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის დამყარებას.

21. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება ხდება დაზღვეულისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის შემოწმებით სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებასთან, სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სტანდარტებთან. სამედიცინო მომსახურების, დამკვიდრებული კლინიკური პრაქტიკა.

22. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას ტერიტორიული სავალდებულო სახელით ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში შემავალი ექსპერტი. სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ან სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია.

23. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება ტარდება სახით:

ა) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული გამოკვლევა;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიურ შემოწმებას.

24. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმება ტარდება სადაზღვევო შემთხვევის (სამედიცინო მომსახურების) ანაზღაურებად მიწოდებიდან ერთი თვის განმავლობაში, გარდა მოქმედი კანონმდებლობით განსაზღვრული შემთხვევებისა და ე) ქვეპუნქტით გათვალისწინებული შემთხვევებისა. ამ ნაწილის 25-ე პუნქტი.

(შესწორებული FFOMS 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

25. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმება ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივრების მიღება სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის შესახებ;

ბ) გამორიცხულია. - FFOMS-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს ბრძანება No144;

გ) გარდაცვალების შემთხვევები სამედიცინო დახმარების გაწევისას;

დ) ნოზოკომიური ინფექცია და დაავადების გართულებები;

ე) შრომისუნარიანი ასაკის პირებისა და ბავშვების ინვალიდობის პირველადი ხელმისაწვდომობა;

ვ) ერთი და იგივე დაავადების განმეორებითი დასაბუთებული მკურნალობა: 30 დღის განმავლობაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 90 დღის განმავლობაში - ხელახალი ჰოსპიტალიზაციისას;

ზ) დაავადებები, რომლებსაც აქვთ მკურნალობის გახანგრძლივებული ან შემცირებული პერიოდი სამედიცინო მომსახურების დადგენილი სტანდარტის 50 პროცენტზე მეტით ან საანგარიშო პერიოდში ყველა დაზღვეულისათვის გაბატონებული საშუალოდ იმ დაავადებით, რომლისთვისაც არ არსებობს სამედიცინო მომსახურების დამტკიცებული სტანდარტი.

26. მიზანმიმართული სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე შერჩეულ შემთხვევებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმების ჩატარებისას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმების ჩატარების ზოგადი ვადები შეიძლება გაიზარდოს ექვს თვემდე. გადახდისათვის ინვოისის წარდგენის თარიღი.

იმავე დაავადების განმეორებითი მკურნალობის (ჰოსპიტალიზაციის) შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმების ჩატარებისას. ვადებიგამოითვლება განმეორებითი მკურნალობის (ჰოსპიტალიზაციის) შესახებ ინფორმაციის შემცველი ინვოისის გადასახდელად წარდგენის მომენტიდან.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმების ჩატარების ვადები გადახდის ინვოისის მიწოდების მომენტიდან არ შემოიფარგლება დაზღვეული პირების ან მათი წარმომადგენლების საჩივრების, გარდაცვალების, ნოზოკომიური ინფექციების და დაავადებების გართულებების, პირველადი ინვალიდობის შემთხვევაში. სამუშაო ასაკი და ბავშვები.

27. დაზღვეული პირების ან მათი წარმომადგენლების ჩივილების შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმების ჩატარება არ არის დამოკიდებული სამედიცინო მომსახურების გაწევიდან გასულ დროზე და ტარდება 2 მაისის ფედერალური კანონის შესაბამისად. 2006 No 59-FZ "რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეთა მიმართვის განხილვის პროცედურის შესახებ" და სხვა მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც არეგულირებს მოქალაქეთა მიმართვასთან მუშაობას.

28. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი გამოკვლევების რაოდენობა განისაზღვრება ამ წესით განსაზღვრული მიზეზების გამო საჭირო შემთხვევების რაოდენობით.

29. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური გამოკვლევა ტარდება ასაკის, დაავადების ან დაავადებათა ჯგუფის მიხედვით დაყოფილი დაზღვეულ პირთა ჯგუფების სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების შესაბამისობის შესაფასებლად. სამედიცინო მომსახურების ეტაპი და სხვა მახასიათებლები, ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ.

30. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ყოველთვიური დაგეგმილი გამოკვლევების მოცულობა განისაზღვრება ამ წესის VII ნაწილის 51-ე პუნქტის შესაბამისად სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ შეთანხმებული სამედიცინო ორგანიზაციების სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების შემოწმების გეგმით. და არ არის ნაკლები:

(შესწორებული FFOMS 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

საავადმყოფოში - მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 5%;

დღის საავადმყოფოში - მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 3%;

ამბულატორიული დახმარების გაწევისას – სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგების საფუძველზე მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 0,5%.

31. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური შემოწმება ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით გაწეული სამედიცინო დახმარების შემთხვევაში, შერჩეული:

ა) შემთხვევითი შერჩევის გზით;

ბ) საქმეთა თემატურად ერთგვაროვანი სიმრავლის მიხედვით.

32. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური ექსპერტიზა ტარდება შემთხვევითი შერჩევით, რათა შეფასდეს დაზღვეული პირების უფლებათა დროულად მიღებაზე სამედიცინო დახმარება სავალდებულო ტერიტორიული პროგრამით დადგენილი მოცულობითა და ხარისხით. სამედიცინო დაზღვევა, მათ შორის სამედიცინო ტექნოლოგიების არასათანადო დანერგვით გამოწვეული, რამაც გამოიწვია დაზღვეულის ჯანმრთელობის გაუარესება, მის ჯანმრთელობაზე უარყოფითი შედეგების დამატებითი რისკი, სამედიცინო ორგანიზაციის რესურსების არაოპტიმალური გამოყენება, სამედიცინო მომსახურებით უკმაყოფილება. დაზღვეული პირების.

33. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური თემატური გამოკვლევა ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის ცალკეულ შემთხვევებთან მიმართებაში, რომლებიც შერჩეულია თემატური კრიტერიუმებით თითოეულ სამედიცინო ორგანიზაციაში ან სამედიცინო ორგანიზაციათა ჯგუფში, რომლებიც უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურებას სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა იგივე ტიპის ან იგივე პირობებით.

თემების არჩევა ხორციელდება სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის ინდიკატორების, მათი სტრუქტურული დანაყოფებიდა სპეციალიზებული საქმიანობის სფეროები:

ა) საავადმყოფოში სიკვდილიანობა, პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე, სამუშაო ასაკის ადამიანებისა და ბავშვების პირველადი ინვალიდობა, განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე, მკურნალობის საშუალო ხანგრძლივობა, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება და სხვა მაჩვენებლები;

ბ) სამედიცინო მომსახურების შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის შედეგებს.

34. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური თემატური გამოკვლევა მიზნად ისახავს შემდეგი ამოცანების გადაჭრას:

ა) მკურნალობისა და დიაგნოსტიკური პროცესის ტიპიური (განმეორებადი, სისტემატური) შეცდომების იდენტიფიცირება, დადგენა, ხასიათისა და მიზეზების დადგენა;

ბ) დაზღვეულთა ჯგუფებისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შედარება ასაკის, სქესის და სხვა მახასიათებლების მიხედვით.

35. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური შემოწმება ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელ თითოეულ სამედიცინო ორგანიზაციაში კალენდარული წლის განმავლობაში ერთხელ მაინც ინსპექტირების გეგმით განსაზღვრულ ვადებში (ამ წესის VII ნაწილის 51-ე პუნქტი). ).

36. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება შეიძლება ჩატარდეს დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევისას (შემდგომში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის პირისპირ შემოწმება), მათ შორის, დაზღვეულის მოთხოვნით. პირი ან მისი წარმომადგენელი. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის პირისპირ შემოწმების მთავარი მიზანია პაციენტის ჯანმრთელობაზე სამედიცინო მომსახურების დეფექტების პრევენცია და/ან მინიმუმამდე დაყვანა.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტს, სამედიცინო ორგანიზაციის ადმინისტრაციასთან შეტყობინებით, შეუძლია განახორციელოს ტური სამედიცინო ორგანიზაციის განყოფილებებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობების კონტროლის მიზნით, მოამზადოს მასალები ექსპერტიზის დასკვნისთვის. და ასევე გაიარეთ კონსულტაცია დაზღვეულთან.

კონსულტაციისას დაზღვეული, რომელმაც მიმართა, ეცნობება მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობას, გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარისხს სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან, სამედიცინო მომსახურების მიწოდებისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებას. ზრუნვა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პირობებში, მისი უფლებების განმარტებით რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

37. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზა, ადგენს საექსპერტო დასკვნას (ამ პროცედურის დანართი 11), რომელიც შეიცავს ხარისხის შემოწმების ჩატარებისა და შედეგების აღწერას. სამედიცინო მომსახურების, რომლის საფუძველზეც დგება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი.

(შესწორებული FFOMS 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგები, შედგენილი შესაბამისი აქტით, ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით (დანართები 5, 6. ეს პროცედურა) წარმოადგენს სამედიცინო ორგანიზაციას ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებების, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულების პირობებს და უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალს. სამედიცინო მომსახურების გადახდა (სამედიცინო დახმარების გადახდის შემცირება) (ამ პროცედურის დანართი 8).

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტების საფუძველზე უფლებამოსილი ორგანოები იღებენ ზომებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გასაუმჯობესებლად.

VI. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის კონტროლის განხორციელების წესი

38. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-11 ნაწილის საფუძველზე ახორციელებს კონტროლს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების საქმიანობაზე სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების კონტროლის ორგანიზებით. , ატარებს სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას, სამედიცინო დახმარების ხარისხის შემოწმებას, მათ შორის

39. განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება (შემდგომში განმეორებითი ექსპერტიზა) არის სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, რომელსაც ატარებს სხვა სპეციალისტი ექსპერტი ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სხვა ექსპერტი, ხარისხის შემოწმება. სამედიცინო დახმარების შესახებ, წინასწარ მიღებულ დასკვნებზე დასკვნების მართებულობისა და სანდოობის შესამოწმებლად, გააკეთეს სპეციალისტი ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელიც თავდაპირველად ჩაატარა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ხელახალი შემოწმება შეიძლება განხორციელდეს პირველის პარალელურად ან თანმიმდევრულად იმავე მეთოდით, მაგრამ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სხვა ექსპერტის მიერ.

40. ხელახალი გამოცდის ამოცანებია:

ა) სპეციალისტის ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესახებ ექსპერტის დასკვნის მართებულობისა და სანდოობის შემოწმება, რომელმაც თავდაპირველად ჩაატარა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ცალკეული სპეციალისტ-ექსპერტების/ექსპერტების საქმიანობის კონტროლი.

41. ხელახალი ექსპერტიზა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის დოკუმენტური შემოწმების ჩატარება;

ბ) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ კონტროლის ორგანიზაციაში დარღვევების გამოვლენა;

გ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტის დასკვნის უსაფუძვლობა ან/და არასანდოობა, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შეფასება;

დ) პრეტენზიის მიღება სამედიცინო ორგანიზაციიდან, რომელიც არ მოგვარებულა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციასთან (ამ წესის XI ნაწილის 73-ე პუნქტი).

42. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი აცნობებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას და სამედიცინო ორგანიზაციას ხელახალი ექსპერტიზის შესახებ მუშაობის დაწყებამდე არა უგვიანეს 5 სამუშაო დღისა.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდში ხელახალი ექსპერტიზის ჩასატარებლად, შესაბამისი მოთხოვნის მიღებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციამ და სამედიცინო ორგანიზაციამ უნდა უზრუნველყონ:

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია - სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და ხელახალი შემოწმებისთვის საჭირო სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტების ასლები;

სამედიცინო ორგანიზაცია - სამედიცინო, სააღრიცხვო და საანგარიშგებო და სხვა დოკუმენტაცია, საჭიროების შემთხვევაში, სამედიცინო მომსახურების შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის შედეგები, მათ შორის, ჯანდაცვის მართვის ორგანოს მიერ განხორციელებული.

43. ხელახლა განხილვას დაქვემდებარებული საქმეების რაოდენობა განისაზღვრება ამ პროცედურის 40-ე, 41-ე პუნქტების შესაბამისად მათი ჩატარების მიზეზების რაოდენობის მიხედვით, მაგრამ არანაკლებ დროის შესაბამისი პერიოდის ყველა ექსპერტიზის რაოდენობის 10%-ისა. , მათ შორის სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ხელახალი გამოკვლევების არანაკლებ 30%.

კალენდარული წლის განმავლობაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში მოქმედი ყველა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია უნდა დაექვემდებაროს სამედიცინო მომსახურების ხელახალი შემოწმებას ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში გადასახდელად წარმოდგენილი გადასახადების რაოდენობის პროპორციულად.

(პუნქტი 43 შესწორებული FFOMS-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

44. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი აქტით (ამ წესის დანართი 7) შედგენილ ხელახალი შემოწმების შედეგებს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციასა და სამედიცინო ორგანიზაციას უგზავნის სამედიცინო დაზღვევის დასრულებიდან არაუგვიანეს 20 სამუშაო დღისა. შემოწმება. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულნი არიან განიხილონ ეს აქტები მათი მიღების დღიდან 20 სამუშაო დღის ვადაში.

45. ხელახალი შემოწმების შედეგებთან შეთანხმების არარსებობის შემთხვევაში სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია უთანხმოების ოქმის ხელმოწერილი აქტით უგზავნის ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს არაუგვიანეს 10 სამუშაო დღისა. აქტის მიღება.

ტერიტორიული სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდი, მიღებიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში, განიხილავს აქტს დაინტერესებული პირების ჩართულობით უთანხმოების ოქმით.

46. ​​ფედერალური კანონის 38-ე მუხლის მე-14 ნაწილის შესაბამისად, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მხრიდან სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევის შემთხვევაში, მას სამედიცინო ხარჯების ანაზღაურებისას. ზრუნვა, ამცირებს გადახდებს დარღვევების ან შეუსრულებელი სახელშეკრულებო ვალდებულებების ოდენობით.

სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევისთვის სანქციების ნუსხა დგინდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფინანსური უზრუნველყოფის შესახებ ხელშეკრულებით, რომელიც გაფორმებულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდსა და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას შორის.

მითითებული ხელშეკრულების შესაბამისად, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის საქმიანობაში დარღვევის შემთხვევაში, ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი იყენებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციაზე მიმართულ ზომებს, ფედერალური კანონის 38-ე მუხლის მე-13 ნაწილისა და ს. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ შეთანხმება ან დაუსაბუთებლად ცნობს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებულ ღონისძიებებს.

47. ორგანიზაციაში დარღვევების გამოვლენისა და სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ან/და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას ტერიტორიული სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდი სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას უგზავნის პრეტენზიას, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას საქმიანობის კონტროლის შესახებ. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის:

ა) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის კომისიის დასახელება;

ბ) სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის შემოწმების თარიღს (პერიოდს);

გ) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის კომისიის შემადგენლობა;

დ) მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც საფუძვლად უდევს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის საქმიანობის ორგანიზებისა და განხორციელების მონიტორინგის და კონტროლის ჩატარების მიზეზებს;

ე) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ კონტროლის ორგანიზებისა და ჩატარების სახელშეკრულებო ვალდებულებების არაჯეროვნად შესრულების ფაქტები, ხელახალი ექსპერტიზის აქტების მითითებით;

ვ) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის პასუხისმგებლობის ზომა გამოვლენილ დარღვევებზე;

ზ) განცხადებები (ხელახალი ექსპერტიზის აქტების ასლები და სხვა).

მოთხოვნას ხელს აწერს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის დირექტორი.

მოთხოვნის აღსრულება ხორციელდება სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ მისი მიღების დღიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში, რის შესახებაც ეცნობება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს.

48. თუ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო და სამეურნეო შემოწმების ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას გამოტოვებული დარღვევების ხელახალი შემოწმებისას სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი გამოვლინდება, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია კარგავს უფლებას. გამოიყენოს სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებული ზომები სამედიცინო დახმარების ხარვეზის ან/და სამედიცინო მომსახურების მიწოდების შეფერხების გამო.

49. ხელახალი ექსპერტიზის აქტით განსაზღვრული თანხები სამედიცინო ორგანიზაცია უბრუნდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის ბიუჯეტის შემოსავალს. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციაზე სანქციები მოქმედებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად.

(პუნქტი 49, შესწორებული FFOMS-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

50. ტერიტორიული სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდი აანალიზებს დაზღვეული პირების, მათი წარმომადგენლების და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სხვა სუბიექტების განცხადებებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ განხორციელებული კონტროლის შედეგების საფუძველზე.

VII. კონტროლის სუბიექტების ურთიერთქმედება

51. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი კოორდინაციას უწევს კონტროლის სუბიექტების ურთიერთქმედებას რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ტერიტორიაზე, ახორციელებს ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ მუშაობას, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულ პირთა კონტროლისა და უფლებების დაცვას. გეგმავს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობას ორგანიზებისა და კონტროლის კუთხით, მათ შორის, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების ინსპექტირების გეგმები იმ სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ, რომლებიც უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურებას ხელშეკრულებებით სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის მიზნით.

52. სამედიცინო დაწესებულება სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას აწვდის სპეციალისტ ექსპერტებს და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტებს შესაბამისი მოთხოვნის მიღებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში, სამედიცინო, საბუღალტრო, საანგარიშგებო და სხვა დოკუმენტაციას. , საჭიროების შემთხვევაში, შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის სამედიცინო მომსახურების შედეგები.

53. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-8 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციას არ აქვს უფლება ხელი შეუშალოს სპეციალისტ ექსპერტებსა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტებს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ჩასატარებლად საჭირო მასალებზე წვდომაში. სამედიცინო მომსახურების ხარისხი და ვალდებულია მიაწოდოს მოთხოვნილი ინფორმაცია.

54. კონტროლის განხორციელებაში ჩართული თანამშრომლები პასუხისმგებელნი არიან გამჟღავნებაზე კონფედენციალური ინფორმაციაშეზღუდული წვდომა რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

55. ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის საფუძველზე სამედიცინო ორგანიზაციასა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას შორის კონტროლის დროს წარმოშობილი დავების და კონფლიქტების გადაწყვეტას ახორციელებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი.

კომისია აცნობებს დაინტერესებულ მხარეებს და რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის აღმასრულებელ ხელისუფლებას ჯანდაცვის სფეროში საკამათო და კონფლიქტური საკითხების მოგვარების შედეგებს, დარღვევებს კონტროლის ორგანიზაციასა და ჩატარებაში, სამედიცინო მომსახურების გაწევაში. სამედიცინო ორგანიზაცია.

VIII. აღრიცხვა და კონტროლის შედეგების გამოყენება

56. განხორციელებული კონტროლის შედეგების შესახებ ანგარიშებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები აწვდიან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი აწარმოებს საკონტროლო აქტების აღრიცხვას.

სააღრიცხვო დოკუმენტები შეიძლება იყოს სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტების (ამ წესის დანართი 2), სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტების რეესტრები.

კონტროლის შედეგები აქტების სახით გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას 5 სამუშაო დღის ვადაში.

ელექტრონული ციფრული ხელმოწერის გამოყენებით შესაძლებელია კონტროლის სუბიექტებს შორის ელექტრონული დოკუმენტების მართვა.

57. იმ შემთხვევაში, როდესაც აქტი სამედიცინო ორგანიზაციას გადასცემს პირადად სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის/სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის წარმომადგენლის მიერ, აქტის ყველა ეგზემპლარზე აღინიშნება ქვითარი მიმღების თარიღისა და ხელმოწერის მითითებით. აქტის ფოსტით გაგზავნისას მითითებული დოკუმენტი იგზავნება რეგისტრირებული ფოსტით (ინვენტარით) შეტყობინებით.

აქტი შეიძლება გაიგზავნოს სამედიცინო ორგანიზაციას ელექტრონული ფორმით, იმ პირობით, რომ არსებობს მისი სანდოობის (ავთენტურობის), არასანქცირებული წვდომისა და დამახინჯებისგან დაცვის გარანტიები.

58. სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი ან მისი შემცვლელი პირი აქტს განიხილავს მისი მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში.

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია ეთანხმება სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებულ აქტს და ზომებს, აქტის ყველა ეგზემპლარს ხელს აწერს სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი, დამოწმებული ბეჭდით, ხოლო ერთი ეგზემპლარი ეგზავნება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას/ტერიტორიულ ფონდს. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა.

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია არ ეთანხმება აქტს, ხელმოწერილი აქტი უთანხმოების ოქმით უბრუნდება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას.

59. კონტროლის სუბიექტების საქმიანობის ანალიზის საფუძველზე ტერიტორიული სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდი შეიმუშავებს წინადადებებს, რომლებიც ხელს უწყობს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესებას და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის რესურსების გამოყენების ეფექტიანობას და აცნობებს შემადგენელი ერთეულის აღმასრულებელ ხელისუფლებას. რუსეთის ფედერაცია ჯანდაცვის სფეროში და ტერიტორიული ხელისუფლება ფედერალური სამსახურიჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სფეროში ზედამხედველობის შესახებ.

60. ფედერალური კანონის 31-ე მუხლის შესაბამისად, პრეტენზია ან სარჩელი იმ პირის მიმართ, რომელმაც ზიანი მიაყენა დაზღვეულის ჯანმრთელობას, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების ხარჯების ანაზღაურების მიზნით. ხორციელდება შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე.

IX. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის დროს გამოვლენილი დარღვევების შესახებ დაზღვეული პირების ინფორმირების პროცედურა.

61. ხელმისაწვდომ და ხარისხიანი სამედიცინო დახმარების მიღების უფლების უზრუნველსაყოფად დაზღვეულებს სამედიცინო ორგანიზაციების, სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების მიერ ეცნობებათ სავალდებულო ტერიტორიული პროგრამით სამედიცინო მომსახურების გაწევაში გამოვლენილი დარღვევების შესახებ. სამედიცინო დაზღვევა, კონტროლის შედეგების ჩათვლით.

62. ფედერალურ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდში, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებში და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებში მოქალაქეების მიმართვებთან მუშაობა ხორციელდება 2006 წლის 2 მაისის ფედერალური კანონის No59-FZ "განცხადების განხილვის პროცედურის შესახებ" რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეები“ და სხვა მარეგულირებელი აქტები, რომლებიც არეგულირებენ მუშაობას მოქალაქეთა მიმართვებით.

63. როდესაც სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია ან ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი იღებს დაზღვეულის ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივარს არაადეკვატური სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ, საჩივრის განხილვის შედეგები გამოკვლევის შედეგების საფუძველზე. მის მისამართზე ეგზავნება სამედიცინო მომსახურების ხარისხი.

64. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებში, რომლებიც აწყობენ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების წარმომადგენლების მომსახურებას სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციებში, მუშაობენ დაზღვეული პირების უფლებებისა და კანონიერი ინტერესების დასაცავად, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების წარმომადგენლები იღებენ. მონაწილეობა მიიღოს დაზღვეული პირების უფლებების დაცვისა და კონტროლის შედეგების შესახებ საინფორმაციო მასალების მომზადებასა და განთავსებაში, აგრეთვე სამედიცინო ორგანიზაციებში სამედიცინო მომსახურების მიმღებ დაზღვეულ პირებს მიაწოდოს ინფორმაცია და განმარტებითი მასალები მათი უფლებების შესახებ.

X. კონტროლის დროს გამოვლენილ დარღვევებზე სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ სანქციების გამოყენების წესი

65. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლის 1-ლი ნაწილის საფუძველზე, სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე გადაუხდელ თანხას იკავებენ გადასახდელად გათვალისწინებული თანხებიდან. სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გაწეული სამედიცინო დახმარებისთვის, ან ექვემდებარება დაბრუნებას სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად, სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის ან ანაზღაურების შემცირების საფუძვლების ჩამონათვალი. სამედიცინო მომსახურებისთვის ამ პროცედურის შესაბამისად.

66. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად კონტროლის შედეგი და სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება) არის:

ა) სამედიცინო მომსახურებისთვის გადაუხდელობის ან გადახდის შემცირების სახით:

სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გადახდას დაქვემდებარებული ანგარიშების რეესტრიდან თანამდებობის ამორიცხვა;

სადაზღვევო შემთხვევისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების პროცენტულად გადასახდელად წარმოდგენილი თანხების შემცირება;

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციაში გადაუხდელი თანხების დაბრუნება;

ბ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ჯარიმის გადახდა არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან გაწევისთვის (დაზღვეული შემთხვევის შემთხვევაში, როდესაც გამოვლინდა სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევა).

67. სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ამ ნაწილის 66-ე პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტის შესაბამისად სამედიცინო მომსახურებისა და ჯარიმების გადაუხდელობა ან შემცირება, სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი ხარვეზების ან/და დებულების დარღვევის ტიპის მიხედვით. სამედიცინო მომსახურება, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ცალკე ან ერთდროულად.

68. სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობებთან, ვადებთან, ხარისხთან და პირობებთან დაკავშირებით სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევების აღმოჩენის შემთხვევაში სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ნაწილობრივ ან მთლიანად არ ანაზღაურებს სამედიცინო ორგანიზაციას სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯებს, რაც ამცირებს შემდგომ გადახდებს. სამედიცინო ორგანიზაციის ანგარიშებს სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი დეფექტების ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების ოდენობით ან მოითხოვს თანხების დაბრუნებას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაში.

თანხა, რომელიც არ არის გადასახდელი კონტროლის შედეგების მიხედვით, იკავებება სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადასახდელად გათვალისწინებული თანხების ოდენობას ან ექვემდებარება დაბრუნებას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაში უზრუნველყოფის ხელშეკრულების შესაბამისად. და სამედიცინო მომსახურების გადახდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში.

69. სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის სამედიცინო ორგანიზაცია იხდის ჯარიმას სამედიცინო მომსახურების უარის თქმის (შემცირების) საფუძვლების ჩამონათვალის შესაბამისად (ამ პროცედურის დანართი 8). შეკვეთის საფუძველზე, რომელიც შეიცავს:

ა) სათაური (რეცეპტის ნომერი და თარიღი, გაცემის ადგილი, კონტროლის განმახორციელებელი ორგანიზაციისა და იმ სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება, რომლის მიმართაც გამოიყენება ჯარიმა);

გ) დამკვეთი ნაწილი (სამედიცინო მომსახურების ხარვეზის/დარღვევის კოდი სამედიცინო მომსახურების გაწევისას ამ წესის მე-8 დანართის შესაბამისად, ჯარიმის გადახდის ოდენობა და ვადა);

დ) დასკვნითი ნაწილი (რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად ბრძანების გასაჩივრების შესაძლებლობის შესახებ ინფორმირება, კონტროლის განმახორციელებელი ორგანიზაციის ხელმძღვანელის (ხელმძღვანელის მოადგილის) ხელმოწერა).

(69-ე პუნქტი შესწორებულია FFOMS-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

70. თუ არსებობს სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის ან სამედიცინო მომსახურების საფასურის შემცირების ორი ან მეტი საფუძველი, სამედიცინო ორგანიზაციას მიემართება ერთი - ყველაზე მნიშვნელოვანი მიზეზი, რომელიც იწვევს უფრო დიდ თანხას. გადაუხდელობა, ან გადახდაზე უარი. ერთი დაზღვეული შემთხვევისთვის სამედიცინო მომსახურების არასრული გადახდის ოდენობა ჯამდება არ არის.

71. სამედიცინო მომსახურების გადაუხდელობა ან არასრული გადახდა, აგრეთვე სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ჯარიმის გადახდა არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან უზრუნველსაყოფად არ ათავისუფლებს სამედიცინო ორგანიზაციას დაზღვეულის კომპენსაციისგან. სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალით გამოწვეული ზიანი რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით დადგენილი წესით.

72. კონტროლის დროს გამოვლენილი დარღვევებისათვის სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ სანქციების გამოყენების შედეგად მიღებული თანხები იხარჯება ფედერალური კანონის შესაბამისად.

XI. სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ კონტროლის შედეგების საფუძველზე სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დასკვნის გასაჩივრება

73. ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციას უფლება აქვს გაასაჩივროს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დასკვნა კონტროლის შედეგების საფუძველზე 15 სამუშაო დღის ვადაში სადაზღვევო სამედიცინო მოწმობის მიღებიდან. ორგანიზაცია პრეტენზიის გაგზავნით ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდში რეკომენდებული ნიმუშის მიხედვით (ამ ბრძანების დანართი 9).

მოთხოვნა ფორმდება წერილობით და საჭირო მასალებთან ერთად იგზავნება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდში. სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს:

ა) სარჩელის დასაბუთება;

ბ) კითხვების სიას თითოეული სადავო საქმისთვის;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის მასალები.

74. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი საჩივრის მიღებიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში განიხილავს სამედიცინო ორგანიზაციიდან მიღებულ დოკუმენტაციას და აწყობს განმეორებით სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას. , რომლებიც ფედერალური კანონების 42-ე მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად ფორმდება ტერიტორიული ფონდის გადაწყვეტილებით.

75. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის გადაწყვეტილება, რომელიც აღიარებს სამედიცინო ორგანიზაციის სისწორეს, საფუძვლად უდევს გადაუხდელობის, არასრულფასოვანი სამედიცინო მომსახურების ან/და გადახდის შესახებ გადაწყვეტილების გაუქმებას (შეცვლის). ჯარიმა სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ პირველადი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ან/და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან გაწევის გამო.

ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი განმეორებითი შემოწმების შედეგების შესახებ გადაწყვეტილებას უგზავნის სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას და იმ სამედიცინო ორგანიზაციას, რომელმაც პრეტენზია გაუგზავნა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს.

(პუნქტი შემოღებულ იქნა FFOMS-ის 2011 წლის 16 აგვისტოს No144 ბრძანებით)

სადავო საქმეების განხილვის შედეგების საფუძველზე დაფინანსების ცვლილებას სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ახორციელებს არაუგვიანეს 30 სამუშაო დღისა (საანგარიშო პერიოდის სამედიცინო ორგანიზაციასთან საბოლოო ანგარიშსწორებისას).

76. თუ სამედიცინო ორგანიზაცია არ ეთანხმება ტერიტორიული ფონდის გადაწყვეტილებას, მას უფლება აქვს გაასაჩივროს ეს გადაწყვეტილება სასამართლოში.

XII. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ კონტროლის ორგანიზება დაზღვეულ პირებზე გაწეული სამედიცინო მომსახურებისთვის, რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის გარეთ, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი.

77. კონტროლის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის ორგანიზაცია დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურებისთვის გადახდისას რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის გარეთ, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, ხორციელდება შესაბამისად. ამ პროცედურის III - V ნაწილებით.

XIII. თანამშრომლები, რომლებიც ახორციელებენ სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას

78. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-5 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას ატარებს სპეციალისტი ექსპერტი, რომელიც არის ექიმი სამედიცინო სპეციალობის არანაკლებ ხუთი წლის გამოცდილებით და რომელსაც გავლილი აქვს შესაბამისი ტრენინგი ექსპერტში. საქმიანობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში.

79. სპეციალისტი ექსპერტის ძირითადი ამოცანებია:

ა) სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებთან შესაბამისობის მონიტორინგი სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის პირობებთან, სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტობრივი პირობების, გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შესაბამისობის დადგენით. გადახდა სამედიცინო ორგანიზაციის პირველადი სამედიცინო და სააღრიცხვო დოკუმენტაციის ჩანაწერებით;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზებასა და ჩატარებაში მონაწილეობა და დაზღვეულ პირთა შესაბამისი ხარისხის სამედიცინო დახმარების მიღების უფლებათა გარანტიების უზრუნველყოფა.

80. სპეციალისტი ექსპერტის ძირითადი ფუნქციებია:

ა) დაზღვეულ შემთხვევებზე სამედიცინო დახმარების მოცულობის შერჩევითი კონტროლი დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ ფაქტობრივი მონაცემების სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან შედარებით;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესამოწმებლად შემთხვევების შერჩევა და მისი განხორციელების საჭიროების დასაბუთება, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტისთვის სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზის ჩასატარებლად საჭირო დოკუმენტაციის მომზადება;

გ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესამოწმებლად მეთოდოლოგიური ბაზის მიერ გამოყენებული მასალების მომზადება (სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურები და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები, კლინიკური პროტოკოლები); გაიდლაინებიდა სხვა);

დ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესახებ ექსპერტის მიერ მომზადებული დასკვნების განზოგადება, ანალიზი, დადგენილი ფორმის აქტის მომზადებაში მონაწილეობა ან დადგენილი ფორმის აქტის მომზადება;

ე) წინადადებების მომზადება სამედიცინო ორგანიზაციის წინააღმდეგ დაზღვეულ პირთათვის მიყენებული ზიანის ანაზღაურების თაობაზე პრეტენზიების ან სარჩელის შეტანისა და სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებული სანქციების შესახებ;

ვ) სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელობის გაცნობა სამედიცინო-ეკონომიკური ექსპერტიზის და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების შესახებ;

ზ) კონტროლის შედეგების განზოგადება და ანალიზი, წინადადებების მომზადება მიზნობრივი და თემატური სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების განსახორციელებლად;

თ) დაზღვეულთა კმაყოფილების შეფასება გაწეული სამედიცინო დახმარების ორგანიზებით, პირობებითა და ხარისხით.

81. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-7 ნაწილის შესაბამისად ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელიც არის უმაღლესი სამედიცინო სპეციალისტი. პროფესიული განათლებასპეციალისტის აკრედიტაციის სერთიფიკატი ან სპეციალისტის სერთიფიკატი, სამუშაო გამოცდილება შესაბამის სამედიცინო სპეციალობაში მინიმუმ 10 წელი და გავლილი საექსპერტო საქმიანობაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში, შედის სამედიცინო ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში. ზრუნვა (ამ ნაწილის 84-ე პუნქტი).

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი ატარებს მის ძირითად სამედიცინო სპეციალობაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას, რომელიც განისაზღვრება დიპლომით, სპეციალისტის აკრედიტაციის ან სპეციალისტის ცნობით.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზის ჩატარებისას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტს უფლება აქვს დარჩეს ანონიმური/კონფიდენციალური.

82. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტის მთავარი ამოცანაა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ჩატარება სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების გამოსავლენად, მათ შორის სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევანის სისწორის, დაგეგმილის მიღწევის ხარისხის შეფასებას. შედეგად, სამედიცინო მომსახურებაში გამოვლენილი ხარვეზების მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის დადგენა, საექსპერტო დასკვნისა და რეკომენდაციების შედგენა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების მიზნით.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი არ არის ჩართული სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებაში, რომელთანაც მას აქვს შრომითი ან სხვა სახელშეკრულებო ურთიერთობა და ვალდებულია უარი თქვას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ჩატარებაზე. იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტი არის (იყო) მისი ნათესავი ან პაციენტი, რომლის მკურნალობაში ჩართული იყო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი.

83. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას:

ა) იყენებს სამკურნალო და დიაგნოსტიკური პროცესის აღწერილობის შემცველ სამედიცინო დოკუმენტაციას, საჭიროების შემთხვევაში ახორციელებს პაციენტების გამოკვლევას;

ბ) აწვდის ინფორმაციას გამოყენებული მარეგულირებელი დოკუმენტების შესახებ (სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურები და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები, კლინიკური პროტოკოლები, მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები) იმ სამედიცინო ორგანიზაციის თანამდებობის პირების მოთხოვნით, რომელშიც ტარდება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება. გარეთ;

გ) იცავს სამედიცინო ეთიკისა და დეონტოლოგიის წესებს, იცავს სამედიცინო საიდუმლოებას და უზრუნველყოფს დროებით სარგებლობაში მიღებული სამედიცინო დოკუმენტაციის უსაფრთხოებას და მათ დროულ დაბრუნებას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზატორს ან სამედიცინო ორგანიზაციას;

დ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის პირისპირ შემოწმებისას (ამ წესის V ნაწილის 36-ე პუნქტი) მსჯელობს მკურნალ ექიმთან და სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელობასთან. წინასწარი შედეგებისამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება.

(„დ“ პუნქტი შესწორებულია FFOMS-ის 16.08.2011 No144 ბრძანებით)

84. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრი შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტების შესახებ, რომლებიც ახორციელებენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ სუბიექტში კონტროლის ფარგლებში და წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ერთიანი რეესტრის სეგმენტს. ექსპერტები.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის წარმოებას ახორციელებენ ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდები ფედერალური კანონის 34-ე მუხლის მე-7 ნაწილის მე-9 პუნქტის შესაბამისად ერთიანი ორგანიზაციული, მეთოდოლოგიური, პროგრამული და ტექნიკური პრინციპების საფუძველზე.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის წარმოებაში დარღვევებზე პასუხისმგებლობა ეკისრება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის დირექტორს.

ფედერალური კანონის 33-ე მუხლის მე-8 ნაწილის მე-11 პუნქტის შესაბამისად, ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი აწარმოებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ერთიან რეესტრს, რომელიც წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის ელექტრონული ბაზების კრებულს.

დანართი 1

აქტი * სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლი

სათაური ნაწილი:
აქტის ნომერი, შედგენის თარიღი.
სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება. სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება.
ანგარიშთა რეესტრის ნომერი, პერიოდი, რომლისთვისაც არის გათვალისწინებული.

შინაარსი
გაწეული სამედიცინო მომსახურების რეესტრის მახასიათებლები: გაწეული სამედიცინო მომსახურების რაოდენობა, გადახდისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ჯამური ღირებულება.
განცხადება გაწეული სამედიცინო დახმარების რეესტრთან ინვოისის მონაცემების შესაბამისობის (შეუსაბამობის) შესახებ.
განცხადება დამტკიცებული ტარიფებით გაწეული სამედიცინო დახმარების რეესტრში მითითებული ტარიფების შესაბამისობის (დაუსაბამობის) შესახებ.
განცხადება სამედიცინო დაწესებულების ლიცენზიით გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეობებისა და პროფილების შესაბამისობის (შეუსაბამობის) შესახებ.
ავტომატური სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგები: გამოვლენილი ჩანაწერების რაოდენობა, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების/დარღვევის შესახებ სამედიცინო მომსახურების გაწევაში და მათი ღირებულება.
სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი ხარვეზების/სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების ახსნა (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის (შემცირების) საფუძვლების ჩამონათვალის შესაბამისად (ამ პროცედურის დანართი 8) გადახდისათვის დეკლარირებული თანხის მითითებით (შეიძლება იყოს წარმოდგენილია ცხრილის სახით).
სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგების მიხედვით გადახდისგან გამორიცხული თანხა.
ფინანსური სანქციების ოდენობა სამედიცინო მომსახურების ხარვეზებზე/დარღვევებზე სამედიცინო მომსახურების გაწევაში, იმ შემთხვევაში, თუ აქტი შევსებულია ამ ფორმის მიხედვით, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ ჩატარებული განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგების საფუძველზე. .
გადახდისთვის მიღებული მთლიანი თანხა.

გარანტიის ნაწილი
თანამდებობა, დასაქმებულის ხელმოწერა, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლი.
თანამდებობა, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის (სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის) პასუხისმგებელი პირის ხელმოწერა, აქტის დამტკიცება.
თანამდებობა, სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელის ხელმოწერა, გაეცნო აქტს.

__________________________________

* ამ ფორმის მიხედვით, აქტი ივსება განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის დროსაც.

სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტების რეესტრი No ___ დათარიღებული __________
პერიოდი ________________ 201_ - ________________ 201_
სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის ტიპი: ________ (პირველადი - 1, განმეორებითი - 2)
HMO-ს (TF) დასახელება და კოდი, რომელმაც მიიღო ინვოისები სამედიცინო ორგანიზაციისგან
CMO-ს (TF) ადგილმდებარეობის ტერიტორიის დასახელება და კოდი
____
სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება, ადგილმდებარეობა და კოდი, რომელმაც უზრუნველყო
ჩეკი ______________________________________________________________________
Კოდი _______________________________________________________________________
ანალიზისთვის მოცემულია სამედიცინო მომსახურების ინვოისების (ანგარიშების) რეესტრები,
მიეწოდება დაზღვეულ პირებს.
მთლიანობაში, ინვოისები იყო მოწოდებული _________________________________ რუბლის ოდენობით.
სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლისთვის გათვალისწინებული ანგარიშები მოიცავს:
სტაციონარული მოვლისთვის:
	ანგარიშ(ებ)ი _________ ანგარიში რეგისტრირდება ___________
	______________ _______________________ რუბლის ოდენობით.
დღის საავადმყოფოში გაწეული სამედიცინო დახმარებისთვის:
	______________ ანგარიშის რეგისტრაცია
	______________ ანგარიშები _________ ___________ რუბლის ოდენობით.
ამბულატორიული სამედიცინო დახმარებისთვის (სტომატოლოგიური ჩათვლით და პარაკლინიკური მომსახურება):
ანგარიშ(ებ)ი _________ ანგარიში რეგისტრირდება _________
___________________ რუბლის ოდენობით.
1. შევთანხმდით გადაიხადოთ ჯამში:
ანგარიშები ____________ ____________ რუბლის ოდენობით.
ანგარიშების რეგისტრები ოდენობით: _____________________ რუბლი.
თაფლისთვის. დახმარება დღის საავადმყოფოში ოდენობით: _________ რუბლი. _______ ანგარიშები
ამბულატორიული სამედიცინოსთვის დახმარება ოდენობით: _____ რუბლი. ____ ანგარიშები
2. არ არის დამტკიცებული ანგარიშების რეგისტრების გადახდისთვის: __________ რუბლის ოდენობით.
მათ შორის: სტაციონარული სამედიცინო დახმარებისთვის: _____ რუბლი. ____ ანგარიშები
დღის საავადმყოფოში სამედიცინო დახმარებისთვის: _____ რუბლი. ____ ანგარიშები
ამბულატორიული სამედიცინო დახმარებისთვის: __________ რუბლის ოდენობით.
______ ანგარიშები
სამედიცინო მომსახურების შეთანხმებული მოცულობის გადამეტებისთვის: ______ რუბლის ოდენობით.
2.1. გადაუხდელი _______ ინვოისები _________ რუბლის ოდენობით.
2.1.1. სტაციონარული სამედიცინო დახმარებისთვის: ______ რუბლის ოდენობით. ____ ანგარიშები

2.1.2. დღის საავადმყოფოში სამედიცინო დახმარებისთვის: __________ რუბლის ოდენობით. ____ ანგარიშები

2.1.3. ამბულატორიული სამედიცინო დახმარებისთვის: ___ რუბლის ოდენობით. ______ ანგარიშები

2.2. განდევნილი

2.3. არ მიიღება გადახდისთვის სამედიცინო მომსახურების შეთანხმებული მოცულობის გადაჭარბების გამო _________________ რუბლის საერთო ოდენობით.:

მოსკოვის რეგიონის განყოფილებები	დეპარტამენტის კოდი	პერიოდი, რომელშიც გადაჭარბებულია შეთანხმებული მოცულობები (კვარტალი)	სამედიცინო მომსახურების შეთანხმებული მოცულობების გადაჭარბების ღირებულება (დღეში, ვიზიტები, UET)	გადაუხდელი თანხა შეთანხმებული მოცულობის გადამეტების გამო	თანხა არ მიიღება გადასახდელად შეთანხმებული მოცულობების გადაჭარბების გამო	მათ შორის: ხელახალი IEC-მდე	მიმდინარე თვეში შენახული თანხა	თანხის დაკავება მომდევნო პერიოდში
1	2	3	4	5	6	7	8	9

სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ CMO (TF) ინვოისების წარდგენის თარიღი
"__" ____________ 201_
ანგარიშების (რეესტრების) დამოწმების თარიღი "__" _____________ 201_ წ.
სპეციალისტი (სრული სახელი და ხელმოწერა) _________________________________

დანართი 3

დაზღვეული შემთხვევის სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების აქტი No ___ დათარიღებული __________

1. გამოცდის ჩატარების თარიღი _________________________________________________

2. სპეციალისტ-ექსპერტის გვარი, სახელი, პატრონიმი _________________________________

___________________________________________________________________________

3. აუდიტორული ორგანიზაციის დასახელება _________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება _________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. სამედიცინო ანგარიშის ნომერი _________________________________________________

6. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ნომერი _________________________

___________________________________________________________________________

7. სამედიცინო ბარათის ნომერი (ამბულატორიული ან სტაციონარული)

___________________________________________________________________________

8. ძირითადი დაავადების საბოლოო (კლინიკური) დიაგნოზი ___________________

___________________________________________________________________________

9. თანმხლები დაავადების დიაგნოზი _________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. მკურნალობის ვადები _______________________________________

11. მკურნალობის ღირებულება _________________________________________________________________

12. დაავადების ხანგრძლივობა _________________________________________________

13. დამსწრე ექიმის გვარი, სახელი, პატრონიმი _________________________________

14. დამატებით შემოწმდა შემდეგი სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაცია ____________

___________________________________________________________________________

ტომების მართებულობის შესახებ სპეციალისტ-ექსპერტის დასკვნა გადახდისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურება და მათი შესაბამისობა პირველადი სამედიცინო და სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაციაში ჩანაწერები სამედიცინო ორგანიზაცია (გამოვლენილი ხარვეზების მოკლე ჩამონათვალის ჩათვლით)

___________________________________________________________________________

დასკვნები:

გადაუხდელი (თანხა, ხარვეზის/დარღვევის კოდი) ჯარიმა (თანხა, კოდი

ხარვეზი/დარღვევა) _________________________________________________________________

გადასახდელი ______________________

სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის აქტების რეესტრი No ______ დათარიღებული "__" ___________ 201_

სამედიცინო ორგანიზაცია _________________________________________________

ანგარიშის თანხა _________________________________________________________________

1. დამოწმებული სამედიცინო ჩანაწერების რაოდენობა _____ (სამედიცინო ჩანაწერები

ამბულატორიული/სტაციონარული, სხვა სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაცია)

2. გამოვლინდა შეუსაბამობა ანგარიშსა და ჩანაწერებს შორის _______________ რუბლის ოდენობით.

3. სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო უზრუნველყოფისას

დახმარება: _________________________________________________

გარდა ამისა, მითითებულია ყველა გამოვლენილი დეფექტი სამედიცინო მომსახურებაში/დარღვევებზე.

საფუძვლების ნუსხის შესაბამისად სამედიცინო დახმარების გაწევისას

სამედიცინო მომსახურებისთვის გადახდაზე უარის თქმა (შემცირება) (ამის დანართი 8

შეკვეთა) კონკრეტული თანხის მითითებით.

საერთო ჯამში, _____ რუბლის ოდენობა არ არის გადასახდელი. ჯარიმა ______ რუბლის ოდენობით. სულ

გადასახდელი: _____ რუბლი.

გადასახდელი თანხა: ______________ რუბლი.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის სპეციალისტ-ექსპერტი ეკონომისტი _______________ ___________________

"__" __________ 201_

სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი ________________

მ.პ.

დანართი 5

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი (მიზანი) No ___ დათარიღებული __________

"__" __________ 201_

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი

___________________________________________

(ექსპერტის სრული სახელი)

-ის სახელით

___________________________________________________________________________

(გამგზავნი ორგანიზაციის სახელი)

ინსტრუქცია No _________________________________

__________________________________________________________________თან დაკავშირებით

(დამოწმების მიზეზი - საჩივარი, პრეტენზია და ა.შ.)

ჩატარდა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი გამოკვლევა, რათა

სამუშაო ადგილი _________________________________________________________________

სამედიცინო დახმარების ადგილი

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(სამედიცინო ორგანიზაციის, განყოფილების დასახელება)

ᲡᲠᲣᲚᲘ ᲡᲐᲮᲔᲚᲘ. დამსწრე ექიმი _________________________________________________

სამედიცინო ბარათი(ამბულატორიული, სტაციონარული) პაციენტი, სხვა

სააღრიცხვო და ანგარიშგების დოკუმენტები

№ ________________

სამედიცინო მომსახურების პერიოდი:

"__" __________ 201_დან "__"-მდე ___________ 201_

სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ დადგენილი დიაგნოზი

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

მოკლე ექსპერტის მოსაზრება

(მომზადებულია ექსპერტის დასკვნის საფუძველზე):

დახმარება

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

დასკვნები

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

რეკომენდაციები

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

გადაუხდელი (წოლის დღეები, პაციენტის დღეები, ვიზიტები):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ჯარიმა ___ რუბლის ოდენობით.

აუდიტის შედეგების მიხედვით, ეს შემთხვევა ხელმძღვანელობასთან ერთად გაანალიზდა სამედიცინო ორგანიზაცია.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტის ხელმოწერა _________________________________

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის წარმომადგენლის ხელმოწერა (ტერიტორიული

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი) _________________________________

სამედიცინო ორგანიზაციის წარმომადგენლის ხელმოწერა _________________________________

მ.პ.

შედგენილია დუბლიკატად

დანართი 6

აქტი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება (გეგმიური) No ______ დათარიღებული __________________

_________________________________________________________________________________-ში

(სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება, მისამართი)

____________ No ________ ხელშეკრულების შესაბამისად

ორგანიზაცია, რომელმაც ჩაატარა აუდიტი: ________________________________________________

ᲡᲠᲣᲚᲘ ᲡᲐᲮᲔᲚᲘ. სამედიცინო ხარისხის ექსპერტი

დახმარება (ან საიდენტიფიკაციო ნომერი): _____________________________________

შემოწმებული პერიოდი: ___________-დან __________-მდე

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების თარიღი: __________________

გამოვლენილი ხარვეზები სამედიცინო მომსახურებაში / დარღვევები სამედიცინო უზრუნველყოფისას დახმარება (გადახდაზე უარის (შემცირების) საფუძვლების ჩამონათვალის შესაბამისად სამედიცინო დახმარება - ამ პროცედურის დანართი 8):

დანართი 7

ხელახალი შემოწმების აქტი * სამედიცინო და სამეურნეო შედეგების საფუძველზე სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება/შემოწმება (ხაზგასმით აღნიშნეთ, რაც არ უნდა მოქმედი იყოს) No ___ დათარიღებული __________

სავალდებულო ტერიტორიული ფონდის დირექტორის ბრძანების საფუძველზე ჯანმრთელობის დაზღვევა ________________ (სახელი)

დათარიღებული "__" ________________ 201_ No ____________

ექსპერტები (სპეციალისტ-ექსპერტი/სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი -

სათანადოდ ხაზი გაუსვით): ____________ (პოზიცია) _____________ (სრული სახელი

____________ (პოზიცია) __________________ (სრული სახელი)

განმეორებითი გამოკვლევა ჩატარდა MEE/ECMP-ის შედეგების საფუძველზე (ხაზი გაუსვით საჭიროებისამებრ),

ჩაატარა CMO _________________________________________________________________

CMO სახელი

CMO ადგილმდებარეობის მისამართი _________________________________________________

შემოწმების თარიღი _________________________________________________

აუდიტი ჩატარდა "__" ________ 201________________ 201_-მდე პერიოდისთვის.

სამედიცინო ორგანიზაციაში

___________________________________________________________________________

სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება, ქალაქი, რაიონი

მიღებულია გადახდისთვის ___________ გადასახადები დამუშავებული დაზღვეულისთვის

რომელთაგან: სტაციონარული მკურნალობა - ______________________,

სამედიცინო დახმარება დღის საავადმყოფოში - _________________,

ამბულატორიული მოვლა - ______________________.

QMS ჩატარებული MEE/ECMP-ის მიერ (ხაზგასმით აღნიშნეთ შესაბამისი) _______________ შემთხვევები (___%):

რომელთაგან: სტაციონარული მკურნალობა - _________________________________ შემთხვევა (___%),

სამედიცინო დახმარება დღის საავადმყოფოში - _________________ შემთხვევა (___%),

ამბულატორიული მოვლა - _________ შემთხვევა (___%).

ამავდროულად, CMO-მ გამოავლინა ჩადენილი დარღვევების ________________ შემთხვევა (___%)

დაზღვეულ პირთა სამედიცინო მომსახურების გაწევისას.

1. ჩატარდა _____________ საქმეების (___%) ხელახალი ექსპერტიზა.

2. CMO-ს მიერ დამაკმაყოფილებლად აღიარებული __________ საქმეების ხელახალი განხილვისას. TFOMS-ის სპეციალისტების საექსპერტო დასკვნა დაემთხვა საექსპერტო დასკვნას

SMO ___________ შემთხვევაში (___%), კერძოდ:

2.1. _________________ შემთხვევაში (___%), ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის სპეციალისტებმა გამოავლინეს სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ჩადენილი, მაგრამ HMO-ს მიერ არ გამოვლენილი დარღვევები.

- გადახდის დავალების ნომერი, ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პოლისის ნომერი, მკურნალობის პერიოდი, დაწოლა დღეების რაოდენობა (ვიზიტები, მომსახურება, UET), დასრულებული შემთხვევის მაჩვენებელი, დიაგნოზი (ძირითადი, თანმხლები), კატეგორია (სამუშაო, არა). -სამუშაო);

სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში ამ პროცედურის დანართი 8-ის შესაბამისად, ჩადენილი სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ, მაგრამ არ არის გამოვლენილი HMO-ს მიერ;

Ექსპერტის მოსაზრებასავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის სპეციალისტების ფორმულირება ხდება HMO-სთან შეთანხმების შესაბამისად, დარღვევების ჩამონათვალში პუნქტის რაოდენობისა და ფინანსური სანქციების ოდენობის, დარღვევების დასახელების მითითებით.

ანგარიშის თანხა ___________ რუბ., ფინანსური სანქციების ოდენობა _______ რუბლი.

3. განხორციელდა სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გამოვლენილი დარღვევებით _______ საქმეები სამედიცინო ორგანიზაციაში და დაზღვეული პირების სამედიცინო მომსახურების გაწევისას.

________ შემთხვევაში (___%), CMO-ს საექსპერტო დასკვნა დაემთხვა ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის სპეციალისტების საექსპერტო დასკვნას, კერძოდ:

3.1. ___________ შემთხვევაში (___%), ტერიტორიული სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდის სპეციალისტებმა დაადგინეს HMO-ს სპეციალისტების მიერ MEE/ECMP-ის დროს ჩადენილი დარღვევები (აღნიშნეთ საჭიროებისამებრ).

გამოვლენილი დარღვევის კონკრეტული შემთხვევის აღწერა მოიცავს:

- საგადახდო დავალების ნომერი, ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პოლისის ნომერი, მკურნალობის პერიოდი, დაწოლა დღეების რაოდენობა (ვიზიტები, მომსახურება, UET), ტარიფი, დიაგნოზი (ძირითადი, თანმხლები), კატეგორია (სამუშაო, არასამუშაო);

SMO-ს გამოვლენილი დარღვევის არსი;

CMO-ს მიერ მიღებული ექსპერტის დასკვნა, სადაც მითითებულია არასრულფასოვანი გადახდის ოდენობა;

CMO-ს მიერ ჩადენილი დარღვევა IEE/ECMP-ის ორგანიზებისა და ჩატარების დროს.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის სპეციალისტების საექსპერტო დასკვნა ფორმდება HMO-სთან ხელშეკრულების შესაბამისად, დარღვევების ჩამონათვალში პუნქტის რაოდენობისა და ფინანსური სანქციების ოდენობის, დარღვევების დასახელების მითითებით.

ანგარიშის თანხა ____________ რუბლი.

_____ რუბლის ოდენობა, რომელიც დაუსაბუთებლად დაიკავა HMO-მ სამედიცინო ორგანიზაციისგან.

ფინანსური სანქციების ოდენობა ___________ რუბლს შეადგენს.

4. დასკვნები: HIO-ს და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის საექსპერტო დასკვნა დაემთხვა _________ შემთხვევაში (___%), დარღვევები გამოვლინდა HMO-ს მიერ MEE/ECMP-ის ორგანიზაციასა და ჩატარებაში (ხაზი გაუსვით სათანადოდ) _________-ში. შემთხვევები (___%), მათ შორის დარღვევის სახეები, რაოდენობის და ოდენობის მითითებით.

5. შეთავაზებები: დაუსაბუთებლად დაკავებული თანხა ________ რუბლის ოდენობით ექვემდებარება აღდგენას ცალკე გადახდის დავალებით.

ანგარიშზე გადასახდელი საკუთარი სახსრებიფინანსური სანქციები _________ რუბლის ოდენობით TFOMS-ის ანგარიშზე.

___ რუბლის ოდენობა ექვემდებარება სამედიცინო ორგანიზაციის დაბრუნებას სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის ბიუჯეტში.

______________________________________

შენიშვნები: * ხელახალი გამოცდა.

დანართი 8

სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე ანაზღაურების შემცირება)

ნაწილი 1 დარღვევები, რომლებიც ზღუდავს დაზღვეულ პირთა სამედიცინო მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობას
1.1.	დაზღვეულ პირთა სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო დახმარების მიღების უფლებათა დარღვევა, მათ შორის:
1.1.1.	სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციებიდან აირჩიოს სამედიცინო ორგანიზაცია;
1.1.2.	ექიმის არჩევა პირადად ან თქვენი წარმომადგენლის მეშვეობით სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელის მისამართით:
1.1.3.	სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობების დარღვევა, მათ შორის გეგმურად გაწეული სამედიცინო დახმარების მოლოდინის დრო.
1.2.	დაუსაბუთებელი უარი დაზღვეულ პირებზე სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე ტერიტორიული CHI პროგრამის შესაბამისად, მათ შორის:
1.2.1.
1.2.2.	ჯანმრთელობისთვის ზიანის მიყენება, ან არსებული დაავადების პროგრესირების რისკის შექმნა, ან ახალი დაავადების რისკის შექმნა;
1.3.	დაუსაბუთებელი უარი დაზღვეულ პირებზე უფასო სამედიცინო დახმარებაზე რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის ტერიტორიის გარეთ დაზღვეული შემთხვევის შემთხვევაში, რომელშიც გაიცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამით დადგენილი ოდენობით, მათ შორის :
1.3.1.	რომელმაც არ გამოიწვია ჯანმრთელობისთვის ზიანის მიყენება, არ შექმნა არსებული დაავადების პროგრესირების რისკი, არ შექმნა ახალი დაავადების რისკი:
1.3.2.	რამაც გამოიწვია ჯანმრთელობისთვის ზიანის მიყენება, ან შექმნა არსებული დაავადების პროგრესირების რისკი, ან შექმნა ახალი დაავადების რისკი.
1.4.	დაზღვეული პირებისგან საფასურის აკრეფა (ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში ან სახით ფასიანი მომსახურება) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით გათვალისწინებული გაწეული სამედიცინო დახმარებისათვის.
1.5.	პაციენტის მიერ ექიმის მიერ დადგენილი წესით სტაციონარში ყოფნის პერიოდში მედიკამენტებისა და სამედიცინო პროდუქტების შეძენა, რომელიც შედის „სასიცოცხლო და აუცილებელი მედიკამენტების სიაში“, „სტაციონარული პაციენტის ქუქიების ფორმა“, შეთანხმებული და დამტკიცებული დადგენილი წესით; სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებზე დაყრდნობით.
ნაწილი 2. დაზღვეული მოსახლეობის ინფორმირებულობა
2.1.	სამედიცინო ორგანიზაციის ოფიციალური ვებსაიტის არარსებობა ინტერნეტში.
2.2.	ინტერნეტში სამედიცინო ორგანიზაციის ოფიციალურ ვებსაიტზე შემდეგი ინფორმაციის არარსებობა:
2.2.1.
2.2.2.	რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებისთვის უფასო სამედიცინო მომსახურების უზრუნველსაყოფად სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამით დადგენილი სამედიცინო დახმარების გაწევის პირობებზე, მათ შორის სამედიცინო მომსახურების მოლოდინის დროზე:
2.2.3.	გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეებზე;
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.3.	სამედიცინო ორგანიზაციებში ინფორმაციის ნაკლებობა დგას.
2.4.	სამედიცინო ორგანიზაციებში საინფორმაციო სტენდების შესახებ შემდეგი ინფორმაციის არარსებობა:
2.4.1.	სამედიცინო ორგანიზაციის მუშაობის რეჟიმის შესახებ;
2.4.2.	რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებისთვის უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამით დადგენილი სამედიცინო დახმარების გაწევის პირობების შესახებ, სამედიცინო მომსახურების მოლოდინის დროის ჩათვლით;
2.4.3.	ამ სამედიცინო ორგანიზაციაში გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეების შესახებ;
2.4.4.	სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის ინდიკატორებზე;
2.4.5.	სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების, აგრეთვე გადაუდებელი და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების უსასყიდლოდ გამოყენებული სასიცოცხლო და აუცილებელი მედიკამენტების ნუსხაზე;
2.4.6.	მოსახლეობაზე გაცემული მედიკამენტების ნუსხაში ​​მოსახლეობის ჯგუფებისა და დაავადებების კატეგორიების ჩამონათვალის მიხედვით, რომელთა ამბულატორიულ მკურნალობაში მედიკამენტები და სამედიცინო ხელსაწყოები გაიცემა ექიმის დანიშნულებით უფასოდ, აგრეთვე ჩამონათვალის შესაბამისად. მოსახლეობის ჯგუფები, რომელთა ამბულატორიულ მკურნალობაში მედიკამენტები გაიცემა ექიმის დანიშნულებით უფასო ფასებიდან 50%-იანი ფასდაკლებით.
ნაწილი 3. სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები/დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში
3.1.	სამედიცინო ორგანიზაციის თანამშრომლების მიერ დადგენილი წესით დადასტურებული სამედიცინო ეთიკისა და დეონტოლოგიის დარღვევის შემთხვევები (დადგენილი დაზღვეული პირების მოთხოვნით).
3.2.	პაციენტისთვის აუცილებელი დიაგნოსტიკური და (ან) თერაპიული ღონისძიებების, ქირურგიული ჩარევების შეუსრულებლობა, დროულად ან არასათანადო შესრულება სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურის და (ან) სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების შესაბამისად:
3.2.1.	არ იმოქმედებს დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე;
3.2.2.	რამაც გამოიწვია მკურნალობის ვადების გახანგრძლივება დადგენილი პირობების მიღმა (გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც დაზღვეული უარს ამბობს სამედიცინო ჩარევაზე და (ან) არ აქვს წერილობითი თანხმობა მკურნალობაზე, რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით დადგენილ შემთხვევებში);
3.2.3.	რამაც გამოიწვია დაზღვეულის ჯანმრთელობის გაუარესება, ან შექმნა არსებული დაავადების პროგრესირების ან ახალი დაავადების რისკი (გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც დაზღვეული უარს ამბობს მკურნალობაზე, გაცემული დადგენილი წესით. );
3.2.4.	ინვალიდობამდე მიყვანა (გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც დაზღვეული უარს ამბობს დადგენილი წესით გაცემულ მკურნალობაზე);
3.2.5.	ფატალური შედეგით (გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც დაზღვეული უარს ამბობს დადგენილი წესით გაცემულ მკურნალობაზე).
3.3.	სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებით დაურეგულირებელი, კლინიკური თვალსაზრისით დაუსაბუთებელი საქმიანობის განხორციელება:
3.3.1.	იწვევს მკურნალობის ვადების გახანგრძლივებას, მკურნალობის ღირებულების ზრდას დაზღვეულის ჯანმრთელობაზე უარყოფითი შედეგების არარსებობის შემთხვევაში;
3.3.2.	რამაც გამოიწვია დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესება, ან არსებული დაავადების პროგრესირების ან ახალი დაავადების რისკი (გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც დაზღვეული უარს ამბობს მკურნალობაზე, გაცემული დადგენილი წესით. პროცედურა).
3.4.	კლინიკური თვალსაზრისით ნაადრევია თერაპიული ღონისძიებების შეწყვეტა კლინიკური ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში (გარდა დადგენილი წესით გაცემული მკურნალობაზე უარის თქმისა).
3.5.	დაზღვეულის განმეორებითი გონივრული მიმართვა იმავე დაავადებაზე სამედიცინო დახმარების თაობაზე ამბულატორიული მკურნალობის დასრულებიდან 30 დღის ვადაში და სტაციონარში მკურნალობის დასრულებიდან 90 დღის განმავლობაში, მდგომარეობის პოზიტიური დინამიკის არარსებობის გამო. ჯანმრთელობის მდგომარეობა, დადასტურებული მიზანმიმართული ან დაგეგმილი გამოკვლევით (გარდა ეტაპობრივი მკურნალობის შემთხვევებისა).
3.6.	სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალით გამოწვეული მკურნალობის უწყვეტობის დარღვევა (მათ შორის, პაციენტის დროულად გადაყვანა უმაღლესი დონის სამედიცინო ორგანიზაციაში), რამაც გამოიწვია მკურნალობის ვადების გახანგრძლივება და (ან) ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესება. დაზღვეული პირი.
3.7.	დაზღვეულის ჰოსპიტალიზაცია სამედიცინო ჩვენების გარეშე (არაგონივრული ჰოსპიტალიზაცია), რომლის სამედიცინო დახმარებაც შესაძლებელი იყო დადგენილი ოდენობით ამბულატორიულ პირობებში, დღის სტაციონარში.
3.8.	დაზღვეული პირის ჰოსპიტალიზაცია, რომლის სამედიცინო დახმარება უნდა განხორციელდეს სხვა პროფილის საავადმყოფოში (არაძირითადი ჰოსპიტალიზაცია), გარდა გადაუდებელი ჩვენებით ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევებისა.
3.9.	სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალით მკურნალობის ვადების არაგონივრული გახანგრძლივება, აგრეთვე სამედიცინო სერვისების, ვიზიტების, ძილის დღეების რაოდენობის ზრდა, რომლებიც არ არის დაკავშირებული დიაგნოსტიკური, თერაპიული ღონისძიებების, ქირურგიული ჩარევების ფარგლებში. სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებს.
3.10.	განმეორებითი ვიზიტი იმავე სპეციალობის ექიმთან იმავე დღეს ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების გაწევისას, გარდა განმეორებითი ვიზიტისა ჰოსპიტალიზაციის, ქირურგიული ჩარევის, სხვა სამედიცინო ორგანიზაციებში კონსულტაციების ჩვენების დასადგენად.
3.11.	სამედიცინო პერსონალის ქმედება ან უმოქმედობა, რამაც გამოიწვია დაზღვეულის ახალი დაავადების განვითარება (იატროგენული დაავადების განვითარება).
3.12.	წამლის თერაპიის არაგონივრული დანიშვნა; წამლების - სინონიმების, ანალოგების ან ანტაგონისტების ერთდროული მიღება ფარმაკოლოგიური მოქმედების თვალსაზრისით და ა.შ., რაც დაკავშირებულია პაციენტის ჯანმრთელობის რისკთან და/ან იწვევს მკურნალობის ღირებულების ზრდას.
3.13.	სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალით შეუსრულებლობა მოქმედი კანონმდებლობით გათვალისწინებული სავალდებულო კვლების შემდგომი გაკვეთის.
3.14.	შეუსაბამობების არსებობა 2-3 კატეგორიის კლინიკურ და პათოანატომიურ დიაგნოზებში.
ნაწილი 4. სამედიცინო ორგანიზაციაში პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის გაფორმების ხარვეზები
4.1.	ობიექტური მიზეზების გარეშე სამედიცინო ორგანიზაციაში დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევის დამადასტურებელი პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის წარუდგენლობა.
4.2.	პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის გაფორმების ხარვეზები, რომლებიც აფერხებენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას (დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის დინამიკის შეფასების შეუძლებლობა, სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობა, ბუნება და პირობები).
4.3.	არარსებობა პირველადი დოკუმენტაციადაზღვეული პირის ინფორმირებული ნებაყოფლობითი თანხმობა სამედიცინო ჩარევაზე ან დაზღვეულის უარი სამედიცინო ჩარევაზე და (ან) წერილობითი თანხმობა მკურნალობაზე, რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით დადგენილ შემთხვევებში.
4.4.	სამედიცინო დოკუმენტაციის გაყალბების ნიშნების არსებობა (დამატებები, შესწორებები, "ჩანართები", სამედიცინო ისტორიის სრული ხელახალი რეგისტრაცია, მიღებული დიაგნოსტიკური და თერაპიული ღონისძიებების შესახებ ინფორმაციის მიზანმიმართული დამახინჯებით, დაავადების კლინიკური სურათი).
4.5.	პირველად სამედიცინო დოკუმენტაციასა და სააღრიცხვო რეესტრში რეგისტრირებული სამედიცინო მომსახურების გაწევის თარიღი არ შეესაბამება ექიმის დროის ცხრილს (დასვენების, სწავლის, მივლინების, დასვენების დღეებში და ა.შ. სამედიცინო მომსახურების გაწევა).
4.6.	პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის მონაცემების შეუსაბამობა ანგარიშის რეესტრის მონაცემებთან, მათ შორის:
4.6.1.	პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციით დაუდასტურებელი სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების კანონპროექტში და ვიზიტების, დაწოლა დღეების და ა.შ.
4.6.2.	დაზღვეულის პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის მიხედვით მკურნალობის ვადების შეუსაბამობა საანგარიშო რეესტრში მითითებულ პირობებთან;
ნაწილი 5. დარღვევები ანგარიშ-ფაქტურების შესრულებისა და წარდგენისას და ანგარიშ-ფაქტურების რეესტრში.
5.1.	დარღვევები, რომლებიც დაკავშირებულია ანგარიშ-ფაქტურებისა და ინვოისების რეგისტრების შესრულებასთან და წარდგენასთან, მათ შორის:
5.1.1.	შეცდომების ან / და არაზუსტი ინფორმაციის არსებობა ანგარიშის დეტალებში:
5.1.2.	ინვოისის თანხა არ შეესაბამება სააღრიცხვო რეესტრის მიხედვით გაწეული სამედიცინო მომსახურების მთლიან თანხას;
5.1.3.	ანგარიშების რეესტრში ცარიელი ველების არსებობა, რომლებიც სავალდებულოა;
5.1.4.	ანგარიშთა რეესტრის ველების არასწორად შევსება;
5.1.5.	ანგარიშთა რეესტრის პოზიციაზე დეკლარირებული თანხა არასწორია (შეიცავს არითმეტიკულ შეცდომას);
5.1.6.	სააღრიცხვო რეესტრში სამედიცინო მომსახურების გაწევის თარიღი არ შეესაბამება საანგარიშო პერიოდს/გადახდის პერიოდს.
5.2.	დაზღვეულის სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციისადმი კუთვნილების დადგენასთან დაკავშირებული დარღვევები:
5.2.1.	სხვა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშების რეესტრში შეტანა;
5.2.2.	დაზღვეული პირის არაზუსტი პერსონალური მონაცემების ანგარიშების რეესტრში შეტანა, რაც იწვევს მისი სრული იდენტიფიკაციის შეუძლებლობას (შეცდომები სერიასა და რიცხვში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, მისამართი და ა.შ.);
5.2.3.	დაზღვეული პირისთვის, რომელმაც მიიღო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი რუსეთის ფედერაციის სხვა სუბიექტის ტერიტორიაზე, სამედიცინო მომსახურების ანგარიშების რეესტრში ჩართვა;
5.2.4.	ანგარიშის რეესტრში დაზღვეული პირების შესახებ მოძველებული მონაცემების არსებობა;
5.2.5.	მოქალაქეთა კატეგორიების სამედიცინო დახმარების შემთხვევების რეესტრებში ჩართვა, რომლებიც არ ექვემდებარებიან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევას რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე.
5.3.	დარღვევები, რომლებიც დაკავშირებულია სამედიცინო მომსახურების რეესტრში ჩართვასთან, რომელიც არ შედის ტერიტორიულ CHI პროგრამაში:
5.3.1.	სამედიცინო მომსახურების სახეობების ანგარიშების რეესტრში ჩართვა, რომლებიც არ შედის ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამაში;
5.3.2.	ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით შექმნილი სამედიცინო მომსახურების განაწილებულ მოცულობაზე გადაჭარბებული სამედიცინო დახმარების შემთხვევების ანაზღაურების წარდგენა;
5.3.3.	დაფინანსების სხვა წყაროებიდან გადასახდელი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების ანგარიშების რეესტრში ჩართვა (სოციალური დაზღვევის ფონდის მიერ გადახდილი მძიმე საწარმოო ავარიები).
5.4.	სამედიცინო მომსახურების ტარიფის არაგონივრულ გამოყენებასთან დაკავშირებული დარღვევები:
5.4.1.	სამედიცინო მომსახურების საფასურის გადახდის ტარიფებით გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშების რეესტრში ჩართვა, რომლებიც არ არის გათვალისწინებული სატარიფო ხელშეკრულებაში;
5.4.2.	სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების ანგარიშ-ფაქტურების რეესტრში ჩართვა სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფებში, რომლებიც არ შეესაბამება სატარიფო ხელშეკრულებით დამტკიცებულს.
5.5.	დარღვევები, რომლებიც დაკავშირებულია არალიცენზირებული სახის სამედიცინო საქმიანობის ანგარიშების რეესტრში ჩართვასთან:
5.5.1.	სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების აღრიცხვის რეესტრში ჩართვა იმ სამედიცინო საქმიანობის სახეების მიხედვით, რომლებიც არ არის სამედიცინო ორგანიზაციის მოქმედ ლიცენზიაში;
5.5.2.	სამედიცინო ორგანიზაციის ლიცენზიის შეწყვეტის შემთხვევაში სააღრიცხვო რეესტრების უზრუნველყოფა დადგენილი წესით:
5.5.3.	სამედიცინო მომსახურების გაწევისას სალიცენზიო პირობებისა და მოთხოვნების დარღვევის შემთხვევაში გადახდისათვის ინვოისის რეესტრების უზრუნველყოფა: ეს ლიცენზიები არ შეესაბამება სამედიცინო ორგანიზაციის ლიცენზირებული საქმიანობის სახეობის ფაქტობრივ მისამართებს და ა.შ. (გამოვლენის ფაქტზე, ასევე სალიცენზიო ორგანოების ინფორმაციის საფუძველზე).
5.6.	სამედიცინო მომსახურების პროფილში არ გააჩნია ცნობა ან აკრედიტაციის მოწმობა, რომელსაც არ გააჩნია სამედიცინო მომსახურების საქმის აღრიცხვის რეესტრის 8 ჩართვა.
5.7.	დარღვევები, რომლებიც დაკავშირებულია სამედიცინო მომსახურების ანგარიშების რეესტრში განმეორებით ან დაუსაბუთებლად შეყვანასთან:
5.7.1.	ადრე გადახდილი ინვოისის რეესტრის ნივთი (ადრე გადახდილი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების ხელახალი ინვოისი);
5.7.2.	სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების დუბლირება ერთ რეესტრში;
5.7.3.	კანონპროექტში შემავალი ცალკეული მომსახურების ღირებულება შედის სხვა სერვისის სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფში, რომელიც ასევე წარმოდგენილია სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გადასახდელად;
5.7.4.	მომსახურების ღირებულება შედის სტანდარტში ფინანსური მხარდაჭერა CHI სისტემაში დაზღვეული მიმაგრებული მოსახლეობის ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურების გადახდა.
5.7.5.	სამედიცინო მომსახურების ანგარიშების რეესტრში ჩართვა: - ამბულატორიული ვიზიტები დაზღვეულის სტაციონარში ყოფნის პერიოდში (გარდა საავადმყოფოდან მიღებისა და გაწერის დღისა, აგრეთვე კონსულტაციები სხვა სამედიცინო ორგანიზაციებში სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების ფარგლებში. ); - პაციენტი - დაზღვეულის დღე-ღამეში ყოფნის დღეები პაციენტის სადღეღამისო სტაციონარში ყოფნის პერიოდში (გარდა საავადმყოფოდან მიღებისა და გაწერის დღისა, აგრეთვე სხვა სამედიცინო ორგანიზაციებში კონსულტაციებისა) .
5.7.6.	დაზღვეული პირისთვის სტაციონარული სამედიცინო დახმარების გაწევის რამდენიმე შემთხვევის სააღრიცხვო რეესტრში ჩართვა ერთ გადახდის პერიოდში გადაფარვითი ან გადაფარვითი მკურნალობის პერიოდებით.

შემდეგი მიზეზები: 1. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი _______________________ ანგარიშსწორების თანხა ________________________________ უთანხმოების დასაბუთება _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. 3. საერთო ჯამში ___ დაზღვეულთა ურთიერთ ანგარიშსწორების ოდენობა არაგონივრულად მიმაჩნია
პირები (-ები) __________________ რუბლის საერთო ოდენობით. აპლიკაციები: 1) შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის მასალები
სამედიცინო დახმარება ______ ფურცელზე(ებ, -ცული);

დანართი 10

No p/p	CHI პოლიტიკის ნომერი	ინფორმაციის წყარო (მაგ. ნომერი სამედიცინო ბარათი ამბ./ სტატისტიკა. ავადმყოფი)	ტირაჟის თარიღები		ICD კოდი	Გადახდილი სამედიცინო სერვისები	სამედიცინო დეფექტის კოდი დახმარება/დარღვევები	Ზომა ურთიერთმორიგება	სერვისი ნიშანი
			დაწყება	დასასრული
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
სულ							-		-

დანართი 11

Ექსპერტის მოსაზრება (პროტოკოლი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შეფასების შესახებ)

აუდიტორული ორგანიზაციის დასახელება _________________________________________________

___ პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი (სასწრაფო დახმარება / სტაციონარული), დამსწრე ექიმი _____________

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ნომერი _____________ სქესი _________

Დაბადების თარიღი _____________________

დაზღვეულის მისამართი _________________________________________________

სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება _________________________________________________

ანგარიშის ნომერი _______ დათარიღებული "__" ______________________ 201_ წ.

მკურნალობის ხანგრძლივობა (დღეები) სულ ___________ ღირებულება ჯამური _______ რუბლი.

განყოფილება _________________________________________________________________, გ/დ. ____;

განყოფილება _________________________________________________________________, გ/დ. ____;

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი _________________________________________________

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების თარიღი: "__" ______ 201_ წ.

მიღება: გადაუდებელი, დაგეგმილი.

საქმის შედეგი: გამოჯანმრთელება, გაუმჯობესება, ცვლილებების გარეშე, გაუარესება, სიკვდილი, არასანქცირებული მოვლა, გადაყვანილი (გაგზავნილი) ჰოსპიტალიზაციისთვის (სად), სხვა

___________________________________________________________________________

ოპერაცია _____________________, თარიღი "__" ____________________ 201_

საბოლოო კლინიკური დიაგნოზი:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

პათოლოგიური ანატომიური დიაგნოზი:

ძირითადი _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

გართულება ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

თანმხლები _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. ინფორმაციის შეგროვება (დაკითხვა, ფიზიკური გამოკვლევა, ლაბორატორია

და ინსტრუმენტული კვლევები, სპეციალისტების კონსულტაციები, საბჭო)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ინფორმაციის შეგროვებისას შეცდომების უარყოფითი შედეგების დასაბუთება:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

II. დიაგნოსტიკა (ფორმულირება, შინაარსი, დაყენების დრო)

ძირითადი _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

გართულება ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

თანმხლები _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

დასაბუთება უარყოფითი შედეგებიარასწორი დიაგნოზი:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

III. მკურნალობა (ქირურგიული, მათ შორის მეანობა, მედიკამენტები,

მკურნალობის სხვა ტიპები და მეთოდები)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

მკურნალობისას შეცდომების უარყოფითი შედეგების დასაბუთება:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IV. უწყვეტობა (მიღების მოქმედების ვადა, მკურნალობის ხანგრძლივობა, თარგმანი, რეკომენდაციების შინაარსი)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

მკურნალობის უწყვეტობაში არსებული შეცდომების უარყოფითი შედეგების დასაბუთება:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტის დასკვნა:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ყველაზე მნიშვნელოვანი შეცდომები, რომლებმაც იმოქმედა დაავადების შედეგზე:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი: ______________________________________ ხელმოწერა, სრული სახელი, ხელმოწერის თარიღი

მ.პ.