보훈처의 규범적 법률행위 인정 건수

의무에 대한 연방 기금의 규제 법적 행위를 가져 오기 위해 건강 보험법에 따라 러시아 연방나는 주문한다:

부록에 따라 무효화 된 연방 의무 의료 보험 기금의 규제 법률 목록을 승인하십시오.

그리고 약. 감독
D.V. 레이하르트

신청
MHIF 명령에
2008년 10월 29일자 230호

스크롤
필수 건강 보험을 위한 연방 기금의 규범적 법적 행위

1. 1994년 1월 21일자 의무 의료 보험 기금에서 승인한 "연방 및 영토 의무 의료 보험 기금에 대한 분담금 정산표";

4. 1997년 3월 13일자 MHIF 명령 N 27 "개발을 위한 개선 및 추가 조치 정보 시스템 OMS";

5. 1997년 3월 28일자 MHIF의 명령 N 35 "시민의 편지, 불만 및 제안에 대한 작업 조직";

6. 1997년 5월 29일자 MHIF 명령 N 49 "시민의 서면 및 구두 신청서 등록, 통과 및 분석 절차";

7. 1997년 6월 24일자 의무 의료 보험 기금의 명령 N 59 "고정 자산 회계에서 의무 의료 보험 영토 자금으로의 수령 및 상각 절차"("회계 방법 론적 권장 사항"과 함께) 고정 자산의 경우. MHIF의 방법론 위원회에서 승인한 영토 자금 의무 의료 보험에 고정 자산의 수령 및 상각을 회계에 기록하는 절차, 1997년 1월 31일자 의정서 N 1);

8. 1997년 8월 5일자 MHIF 명령 N 69 "보고 양식 승인 시"(1997년 7월 30일자 러시아 보건부 서한 N 2510 / 5757-97-23과 함께);

9. 1998년 3월 25일자 MHIF 명령 N 33 "의무 의료 보험 시스템의 정보화를 위한 전문가 및 조정 협의회 설립에 관한";

10. 2004년 4월 26일자 MHIF 명령 N 27 "표준 소프트웨어의 복제 및 운영 조직";

11. "검사 수행을 위한 방법론적 권장 사항 사용 목적조치 이행을 위해 강제 의료 보험의 영토 자금이받은 자금 사회적 지원 특정 카테고리 2005년 12월 29일자 MHIF 승인 N 6790/101i;

12. 2005년 7월 12일자 MHIF 명령 N 69 "2005년 5월 24일자 MHIF 명령에 추가하는 경우 N 51 "2004년 12월 30일자 MHIF 명령에 변경 및 추가하는 경우 N 91 "조직에서 특정 범주의 시민에게 필요한 의약품을 제공하기 위한 정보 교환";

13. 2005년 7월 15일자 MHIF 명령 N 72 "2005년 7월 12일자 MHIF 명령 정지에 대해 N 69 "2005년 5월 24일자 MHIF 명령에 대한 개정 도입 N 51" 2004년 12월 30일자 MHIF 명령에 대한 수정 및 추가 N 91 "특정 범주의 시민에게 필요한 의약품을 제공하기 위한 정보 상호 작용 조직";

14. 2005년 1월 9일자 MHIF 명령 N 86 "계정과목표로의 전환 예산 회계, 2004년 8월 26일자 러시아 재무부 명령에 의해 승인됨 N 70n ";

15. 2005년 9월 1일자 MHIF 명령 N 87 "2004년 8월 26일자 러시아 재무부 명령 N 70n에 의해 승인된 예산 회계 계정과목표로의 의무 의료 보험 기금 이체";

16. 2005년 10월 20일자 MHIF 명령 N 103 "러시아 연방 정부 명령";

17. 2006년 2월 7일자 MHIF 명령 N 15 "실무 그룹 설립에 관한";

18. 2006년 2월 14일자 MHIF 명령 N 21 "2005년 12월 28일자 MHIF 명령에 대한 수정 및 추가 사항 소개 N 29 "특정 범주에 대한 사회적 지원 조치 이행을 위한 자금 기록 등록 승인 시 의약품 공급을 위한 시민";

19. 2006년 2월 16일자 MHIF 명령 N 23 "제출시 예산 보고 2005년 지역 CHI 기금";

20. 2006년 9월 21일자 MHIF의 명령 N 118 "일련의 형태로 국가 사회 지원을 받을 자격이 있는 시민에게 발행된 의약품 처방 등록부의 자동 검사를 위한 강제 의료 보험의 영토 기금에 대한 방법론적 권장 사항 승인 시 서비스";

21. 2006년 9월 21일자로 MHIF에서 승인한 영토 MHI 기금에 의해 "일련의 사회 서비스 형태로 국가 사회 지원을 받을 자격이 있는 시민에게 제공되는 의약품 처방 등록부의 자동 검사 수행을 위한 방법론적 권장 사항";

2017년 2월 22일자 연방 강제 의료 보험 기금의 명령 No. 45 "의무 명령에 의해 승인된 강제 의료 보험에 따른 의료 지원 제공을 위한 볼륨, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 통제하기 위한 절차에 대한 개정에 관하여" 2010년 12월 1일자 연방 강제 의료 보험 기금 No. 230”(발효되지 않음)

9장 연방법 2010년 11월 29일자 No. 326-FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험"(러시아 연방 수집 법률, 2010, No. 49, Art. 6422, 2011, No. 49, Art. 7047, 2012, 49, Art. 6758, 2013, No. 27, Article 3477, No. 48, Article 6165, 2016, No. 1, Article 52) 및 볼륨, 타이밍, 품질 및 의무 의료 보험에 따른 의료 서비스 제공 조건, 본인은 다음을 명령합니다.

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차를 수정하십시오. 2011년 1월 28일 러시아 연방 법무부, 등록 번호 19614) 2011년 8월 16일자 연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 따라 수정됨 No. 144(12월 9일 러시아 연방 법무부에 의해 등록됨, 2011, 등록 번호 22523), 2015년 7월 21일자 연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 따라 No. 130(2015년 7월 27일에 러시아 연방 법무부에 등록, 등록 번호 38182), 2015년 12월 29일자 연방 강제 의료 보험 기금 No. 277(2016년 1월 27일 러시아 연방 법무부에 등록, 등록 번호 ep No. 40813), 이 명령의 부록에 따라.

신청
연방 기금의 명령에 따라
강제 건강 보험
2017년 2월 22일자 45호

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차의 변경 사항 No. 230

1. 단락 10에서 "(강제 의료 보험 정책이 발행된 러시아 연방 구성 기관 외부의 피보험자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 지불을 할 때 통제 제외)"라는 단어가 삭제됩니다.

3. 제17항에서 "이 절차 제51항에 따라 의무의료보험 영토기금이 합의한 의료기관의 보험의료기관 검사계획에 따라 결정하고"라는 문구를 제외한다.

4. 제19조 제1항을 다음과 같이 기재한다.

"19. 계획되거나 표적이 된 의료 및 경제 검사의 결과에 따라 전문 전문가는 의료 및 경제 검사 행위를 두 부로 작성합니다. 하나는 의료 기관으로 전송되고 한 부는 보험에 남습니다. 의료기관/의무 의료 보험 영토 기금.

5. 제21항 중 "검증에 의하여 수행"이란 문구 뒤에 "(자동화시스템을 이용하는 것을 포함한다)"라는 문구를 추가한다.

a) "이 절차의 51항에 따라 강제 의료 보험 영토 기금이 합의한 의료 기관의 보험 의료 기관 검사 계획에 의해 결정되고"라는 단어를 삭제해야 합니다.

b) 숫자 "0.8"은 숫자 "0.5"로 대체됩니다.

8. 제33항 가목 중 "평균치료기간" 뒤에 "치료기간 단축 또는 연장"을 추가한다.

9. 제34항 나목 중 "연령, 성별, 그 밖의 특성에 따른 구분"을 삭제한다.

10. 제37항은 다음과 같이 기술되어야 한다:

37. 의료 품질 검사를 수행한 의료 품질 전문가는 의료 품질 검사 수행 및 결과에 대한 설명을 포함하는 전문가 의견(본 절차의 부록 11)을 작성합니다. 치료, 의료 품질 검사 행위가 작성됩니다.

의료상 하자가 없는 경우/의료제공위반(의료비지급거부사유목록에 의거(의료비 감면), 의료의 질을 심사하는 행위) 이 절차의 부록 6에 따라 작성됩니다.

의료행위의 하자/의료제공위반이 적발된 경우(의료비지급거부사유목록(의료비 감면)에 의거, 의료의 질을 심사하는 행위 이 절차의 부록 5에 따라 작성됩니다.

연방법 40조 9부 및 10부에 따라 이 절차의 부록 5에 따라 작성된 의료 품질 검사 결과는 제공된 조치를 의료 기관에 적용하기 위한 기초입니다. 연방법 41 조에서 강제 건강 보험에 대한 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건 및 의료 지불 거부 사유 목록 (의료 지불 감소) (이에 대한 부록 8 절차).

보험 의료 기관은 의료 품질 검사 행위를 기반으로 의료 품질 개선을위한 제안을 준비하고 의료 제공 위반을 제거하기위한 첨부 된 조치 계획과 함께 강제 의료 보험 영토 기금으로 보냅니다. 의료기관이 제출한 의료의 질을 심사한 결과로 확인된 진료 .

11. 제43항은 다음과 같이 기술되어야 한다:

8% - 24시간 병원에서;

0.8% - 외래진료 시;

b) 의료 품질에 대한 기본 검사 수에서 다음보다 적지 않습니다.

0.5% - 외래진료 시;

1.5% - 의료 기관 외부의 응급 의료 서비스.

역년 동안 강제 의료 보험 분야에서 활동하는 모든 보험 의료 조직은 모든 ​​의료 조직에서 의료 서비스를 받을 경우 재심사를 받아야 합니다.

12. 단락 52에서 "관련된 의료 요청"이라는 단어 뒤에 "포함하여"라는 단어를 추가합니다. 전자 형식으로전자의무기록을 이용하는 경우"

13. 57항은 다음 단락으로 보완되어야 합니다.

a) 두 번째 단락에서 "및 1부"라는 단어 뒤에 "의료 품질 검사 결과로 확인된 의료 서비스 제공 위반을 제거하기 위한 실행 계획과 함께"라는 단어를 추가합니다.

15. 제66항 나목에서 "(의료상의 하자 및/또는 의료행위의 위반이 있는 보험사고의 경우)"란 기재를 제외한다.

a) 첫 번째 문단은 "본 절차의 58항 및 74항(있는 경우)에 대한 불일치 프로토콜(있는 경우)을 고려한 결과를 고려하여"라는 문구로 보완되어야 합니다.

b) 세 번째 단락은 "응급 형태로 응급 치료를 제공할 때 구급차 팀 도착을 위해 정해진 시간 초과"라는 문구로 보완되어야 합니다.

18. 77항은 다음 단락으로 보완되어야 합니다.

“보험 장소의 영토 강제 의료 보험 기금이 의료 및 경제 검사 및 / 또는 의료 품질 검사 결과에 동의하지 않는 경우 영토 강제 의료 보험 기금은 전문 전문가 및 / 또는 의료의 질에 대한 전문가 및 의료 장소의 영토 기금을 적절하게 재검토합니다.

19. 이 절차의 부록 3, 5에서 "(대상)"이라는 단어를 삭제합니다.

20. 이 절차의 부록 6에서:

연방 의무 의료 보험 기금의 초안 명령 "연방 의무 의료 보험 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 지원 제공을 위한 볼륨, 조건, 품질 및 조건에 대한 통제를 조직하고 수행하기 위한 절차에 대한 개정에 대해" 2010년 12월 1일자 기금 N 230”(연방 의무 의료 보험 기금 2016년 12월 27일 준비)

프로젝트 서류

2010년 11월 29일자 연방법 9장 N 326-FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험"(Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 49, Art. 7047, 2012, N 49, 항목 6758, 2013, N 27, 항목 3477, N 48, 항목 6165, 2016, N 1, 항목 52) 볼륨, 조건, 품질 및 조건의 구성 및 제어를 개선하기 위해 강제 건강 보험에 따라 의료 제공

2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차를 수정합니다. N 230(법무부에 의해 등록됨) 2011년 1월 28일 러시아 연방, 등록 N 19614) 2011년 8월 16일자 연방 강제 의료 보험 기금의 명령에 따라 수정 N 144(2011년 12월 9일 러시아 연방 법무부에 의해 등록, 등록 N 22523), 2015년 7월 21일자 연방 강제 의료 보험 기금의 명령에 따름 . N 130(2015년 7월 27일에 러시아 연방 법무부에 의해 등록됨, 등록 N 38182), 연방 강제 의료 명령에 따름 2015년 12월 29일자 보험 기금 N 277(2016년 1월 27일 러시아 연방 법무부에 등록, 등록 번호 ep N 40813) 이 명령의 부록에 따라.

신청
연방 강제 의료 보험 기금의 명령에 따라
"___"에서 ____________ 2016 N______

변화,
2010년 12월 1일자 연방 의무 의료 보험 기금의 명령에 의해 승인된 의무 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차에 도입됨 N 230

a) 하위 단락 "a"는 다음 문구로 표시되어야 합니다.

“a) 동일질병으로 재방문 : 15일 이내 - 외래진료의 경우, 30일 이내 - 재입원의 경우 이전 통화 후 24 시간 이내-구급차가 다시 호출 된 경우;”;

2. 19항의 첫 단락은 다음과 같이 기술되어야 한다:

"19. 계획된 또는 대상 의료 및 경제 검사 결과에 따라 전문 전문가가 의료 및 경제 검사 행위 (이 절차의 부록 3 및 10)를 두 부로 작성합니다. 하나는 의료 기관으로 전송되고 하나는 남습니다. 보험 의료 기관 / 강제 의료 보험 영토 기금에서.

의료 서비스 제공에 결함 / 의료 위반이없는 경우 (의료 지불 거부 사유 목록에 따라 (의료 지불 감소) 의료 및 경제 전문 행위가 작성됩니다. 이 절차의 부록 10에 따라.

의료 결함 / 의료 제공 위반이 발견 된 경우 (의료비 지불 거부 (의료비 감액) 사유 목록에 따라 의학적 및 경제적 검진 행위가 도출됩니다. 이 절차의 부록 3에 따라.».

3. 제21항 중 "검증에 의하여 수행"이라는 문구 뒤에 "(자동화시스템을 이용하는 것을 포함한다)"를 추가한다.

a) 하위 단락 "e"는 다음 문구로 표시되어야 합니다.

"f) 동일한 질병에 대한 정당한 반복 치료: 15일 이내 - 외래 진료를 제공하는 경우, 30일 이내 - 반복 입원하는 경우; 이전 통화 후 24 시간 이내-구급차가 다시 호출 된 경우;”;

5. 단락 30에서 숫자 "0.8"은 숫자 "0.5"로 대체됩니다.

6. 제33항 가목 중 "평균치료기간" 뒤에 "치료기간 단축 또는 연장"을 추가한다.

7. 제34항 나목 중 "연령, 성별, 기타 특성에 따라 구분"이란 문구를 삭제한다.

8. 제37조 제2항은 다음과 같이 기재한다.

“의료상 하자가 없는 경우/의료제공위반(의료비지급거부사유목록에 의거(의료비 감면), 의료의 질을 심사하는 행위 주의는 이 절차의 부록 6에 따라 작성됩니다.

연방법 제40조 제9부 및 제10부에 따라, 연방 강제 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund)이 정한 형식으로 관련 법률에 의해 작성된 의료 품질 검사 결과(이 절차의 부록 5) ), 연방법 제 41 조에 규정 된 조치, 강제 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건 및 거부 사유 목록을 의료 기관에 적용하는 근거입니다. 의료비 지불(의료비 감면)(이 절차의 부록 8).

9. 제43항의 첫 번째 문단은 다음과 같이 기술되어야 한다:

“43. 재심사 대상 사례의 수는 본 절차의 40, 41항에 따른 행위 사유의 수에 따라 결정되며 다음과 같습니다.

a) 기본 의료 및 경제 검사 수에서 다음보다 적지 않습니다.

8% - 주간 병원에서;

3% - 의료 기관 외부의 응급 의료 서비스;

5% - 24시간 병원에서;

3% - 주간 병원에서;

1.5% - 의료 기관 외부의 응급 의료 서비스.

10. 제52항 중 "해당 의학적 요청" 뒤에 "전자의무기록 이용 시 전자적 형태로 포함"이라는 문구를 추가한다.

11. 57항은 다음 단락으로 보완되어야 합니다.

"의료 기관은 의료 보험 기관이 규정 된 기간 내에 조치를 제출하지 않은 경우 의무 의료 보험 영토 기금에 통지합니다."

12. 58항은 다음 단락으로 보완되어야 합니다.

"보험의료단체는 이의신청 접수일로부터 영업일 기준 10일 이내에 의견불일치 의정서를 심의하고 의정서 심의 결과를 의료단체에 송부한다."

13. 제66항 나목에서 "(의료상의 하자 및/또는 의료행위의 위반이 있는 보험사고의 경우)"란 말을 제외한다.

14. 제67조 제3항은 "응급 형태로 응급 의료를 제공할 때 구급차 팀 도착을 위해 정해진 시간을 초과하는 경우"라는 문구로 보완되어야 합니다.

a) 하위 단락 "c"는 다음 문구로 표시되어야 합니다.

"c) 분쟁 사건에 대한 내부 통제 자료";

b) 다음 내용이 포함된 단락을 추가합니다.

“의료진료의 부서별 품질관리 결과(있는 경우)를 청구서에 첨부합니다.”

16. 절차의 부록 3, 5에서 "(대상)"이라는 단어를 삭제합니다.

17. 주문서 부록 6:

a) "(계획)"이라는 단어는 "(통합)"이라는 단어로 대체됩니다.

b) "확인된 의료 결함/의료 제공 위반(의료 지불 거부(감소) 사유 목록 - 이 절차의 부록 8에 따름)"이라는 단어는 다음으로 대체됩니다. "확인된 의료 사례:"라는 단어;

c) 표에서 "의료 결함 / 위반 코드", "미납 / 감액 대상"및 "벌금 금액, 문지름"열. 들어오지 못하게 하다;

d) "이 중 의료 서비스의 결함 / 의료 서비스 제공 위반을 포함하는 것으로 인식되었습니다. ___________________

___ 루블의 금액으로 _____ 사례의 미납 / 지불 감소가 적용됩니다.

_______________ 문지름 금액의 ________ 사례에 대한 벌금.” 들어오지 못하게 하다.

18. 주문서 부록 8:

a) 포인트 3.11. 들어오지 못하게 하다;

b) 조항 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1. 다음 버전으로 제공됩니다.

“1.1.3. 계획된 방식으로 제공되는 의료 서비스 대기 시간, 구급차 팀 도착 시간을 포함하여 의료 서비스 제공 조건 위반”;

“3.5. 의료 제공 위반 (치료 결함, 조기 퇴원 등)으로 인해 건강 상태에 긍정적 인 역학이 없으면 피보험자의 의료 요청을 다시 입증해야했습니다. 외래진료종료일로부터 15일 이내 동일질병 진료; 병원 치료 종료일로부터 30일 이내 재입원 이전 호출 시점부터 24 시간 이내에 반복적으로 구급차 호출.”;

“4.2. 검사 결과, 검사, 전문가 상담, 피보험자의 건강 상태 역학, 양, 성격, 의료 제공 조건 및 품질 평가를 허용하는 일기 항목에 대한 기본 의료 문서의 부재 제공된 의료 서비스.”;

“4.6. 환자에게 의료가 제공되었다는 사실을 확인하는 의료 문서에 정보가 없는 경우 의료/의료 서비스 지불 청구서에 포함.

“4.6.1. 검사 결과에 따라 교체가 필요한 관세의 잘못된 적용.

19. 주문서 부록 10:

a) "(예정)"이라는 단어는 삭제됩니다.

b) 표에서 "의료 결함/위반 코드", "합의 금액" 열을 삭제합니다.

c) "___ 루블의 양으로 ___ 사례의 결함 / 위반을 포함하는 것으로 인식되는 단어.

의료 및 경제 검사를 위해 제시되지 않음 _____________.

__ 루블의 금액으로 ___ 사례의 미납 / 지불 감소가 적용됩니다.

____________ 루블 금액의 ________ 사례에 대한 벌금. 들어오지 못하게 하다.

문서 개요

강제 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하는 절차에 대한 수정안 초안이 제시되었습니다.

대상 의료 및 경제 검사가 수행되는 경우가 명시되어 있습니다. 따라서 동일한 질병에 대한 반복 이의신청의 경우 외래진료 시 15일 이내, 30 일 이내 - 반복 입원 (현재 - 각각 30 일 및 90 일); 구급차를 다시 부를 때 이전 호출 시점으로부터 24시간 이내.

외래 진료를 제공하는 월별 검사량을 0.8%에서 0.5%로 줄이는 것이 제안되었습니다.

재심사 대상 건수가 명시되어 있다.

보험 의료 기관의 불일치 프로토콜을 고려하는 10일의 기간은 접수된 시점부터 설정됩니다.

의료 서비스 / 위반 사항의 결함이 발견 된 경우 행위를 작성하는 데 사용되는 양식과 부재시 양식이 고정되어 있습니다.

의료 품질 검사 행위의 형식이 업데이트되고 있습니다. 의료비 지불 거부 사유 목록이 개정되고 있습니다.

2016년

2016년 11월 29일자 의무 의료 보험 기금 명령 No. 267 "2014년 11월 18일자 연방 의무 의료 보험 기금 명령 No. 200에 의해 승인된 관세 협정의 구조 및 내용에 대한 요구 사항에 대한 개정"

2015년

2015년 1월 19일자 MHIF 명령 6호 "의무 건강 보험 기금의 재정 관리 품질 모니터링 절차 승인 시"

2015년 4월 14일자 MHIF 명령 No. 64 "관세 협정의 구조 및 내용에 대한 요구 사항 수정"

2015년 7월 21일자 의무 의료 보험 기금 130호 명령 "명령에 의해 승인된 강제 의료 보험에 따른 의료 지원 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건에 대한 통제를 조직하고 수행하기 위한 절차에 대한 개정에 관하여" 2010년 12월 1일자 연방 강제 의료 보험 기금 제230호”

2015년 12월 29일자 의무 의료 보험 기금 명령 No. 277 "연방 명령에 의해 승인된 강제 의료 보험에 따른 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차에 대한 수정 사항 의무의료보험기금 2010년 12월 1일 제230호”

2014년

• 2014년 11월 18일자 MHIF 명령 No. 200 "관세 협정의 구조 및 내용에 대한 요구 사항 설정"

2013년

• 2013년 3월 18일자 의무 의료 보험 기금 명령 57호 "연방 의무 의료 보험 기금의 명령을 무효로 인정할 때"
• 2013년 3월 26일자 MHIF 명령 No. 65 "의무 건강 보험 분야에서 의료 기관 직원의 임금 보고 양식 및 절차 확립"
• 2013년 6월 14일자 강제 의료 보험 기금 명령 131호 "연방 의무 의료 보험 기금의 특정 규제 법률 행위의 무효화에 관한"

2012년

• 2012년 4월 16일자 MHIF 명령 No. 73 "지역 강제 의료 보험 기금에 의한 의무 의료 보험 분야에서 보험 의료 조직 및 의료 조직의 활동을 통제하는 규정 승인 시"

2011년

• 2011년 1월 14일자 MHIF 명령 9호 "2010년 12월 31일자 러시아 연방 정부 시행령 N 1228" 근로 시민의 추가 건강 검진과 관련된 비용에 대한 건강 보험 기금”, “ 근로 시민의 추가 건강 검진을 위한 계산을 완료하기 위한 정보의 강제 의료 보험 영토 기금에 의한 제출 절차”, “유지 절차 근로 시민의 추가 건강 검진과 관련된 비용 지불을 위한 청구서 등록부(양식 RD-1)”)
• 2011년 12월 18일자 MHIF 명령 No. 10(2011년 7월 4일에 수정됨) "2010년 12월 31일자 러시아 연방 정부 법령 시행에 관한 No. 1234"("신청서 제출 절차와 함께") 고정 시설에 머무르는 어려운 삶의 상황에 처한 영토 강제 건강 보험 기금 고아 및 아동의 건강 검진 보조금 및 고정 시설에 머무르는 어려운 생활 상황의 고아 및 아동 건강 검진의 재정적 지원 계산을 완료하기위한 정보” , “정치시설에 거주하는 고아 및 생활이 어려운 아동의 건강검진 비용을 충당하기 위한 장부를 유지·제출하는 절차”)
• 2011년 1월 19일자 MHIF 명령 제12호 "고아 및 아동의 건강 검진과 관련된 비용 지불을 위해 의료 기관이 제출한 청구서의 의료 및 경제 검사를 수행하기 위한 영토 강제 의료 보험 기금 절차 승인 시 입원 환자 기관에 머무르는 어려운 생활 상황에서”
• 2011년 1월 19일자 MHIF 명령 제13호 "근로 시민의 추가 건강 검진과 관련된 비용을 지불하기 위해 의료 기관이 제출한 청구서에 대해 영토 의무 의료 보험 기금이 의료 및 경제 검사를 수행하는 절차 승인 시 ”
• 2011년 8월 16일자 MHIF 명령 No. 146 "보고 양식 승인시"
• 2011년 8월 16일자 의무 의료 보험 기금 명령 No. 144 "명령에 의해 승인된 강제 의료 보험에 따른 의료 지원 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건에 대한 통제를 조직하고 수행하기 위한 절차에 대한 개정에 관하여" 2010년 12월 1일자 연방 강제 의료 보험 기금 No. 230”
• 2011년 12월 12일자 MHIF 명령 No. 229 "연방 의무 의료 보험 기금의 예산에서 영토 의무 의료 보험 기금의 예산으로 제공되는 보조금 사용에 관한 보고서를 제출하기 위한 형식 및 절차 승인 시"
• 2011 년 13 월 12 일자 MHIF 명령 No. 230 "의무 의료 보험 영토 기금에 의한 의료 품질 전문가 영토 등록 절차 승인 및 영토 기금 공식 웹 사이트에 게시 인터넷상의 의무 의료 보험”
• 2011년 12월 19일자 MHIF의 명령 No. 235 "제51조 12부에 규정된 목적을 위해 연방 의무 의료 보험 기금의 예산 자금 사용에 관한 보고서를 제출하기 위한 절차 및 양식 승인 시 연방법 "러시아 연방의 의무 의료 보험"
• 2011년 12월 26일자 강제 의료 보험 기금 명령 245호 "12월 1일자 연방 강제 의료 보험 기금 명령에 의해 승인된 영토 강제 의료 보험 기금의 정상화 보험 준비금 사용 절차에 대한 개정에 대해, 2010년 227호”

2010년

• 2010년 1월 1일자 MHIF 명령 No. 230 "의무 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 조직하고 모니터링하는 절차 승인 시"
• 2010년 12월 16일자 MHIF 명령 No. 240(2011년 3월 15일 개정) "시행 목적을 위한 자금 사용 보고 절차 및 양식 승인 시 지역 프로그램 2011-2012년 기간 동안 러시아 연방 주체의 의료 현대화"

2008년

• 2008년 3월 14일자 MHIF 명령 제57호(2011년 1월 19일 개정) "근로 시민의 추가 건강 검진을 위한 보조금 사용에 대한 보고서 제출 양식 및 절차 승인 시"(" 근로시민 추가건강검진 지원금 사용신고서 제출절차”, “근로국민 추가건강검진 시 의료기관의 자금사용신고서 제출절차”)
• 2008년 3월 6일자 MHIF 명령 No. 120 "고아의 건강 검진 보조금 사용에 대한 보고서 제출 양식 및 절차 승인 및 고정 기관에 부모를 돌보지 않고 남겨진 아동"

치 뉴스

2018/06/08: 2019년 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 분야 활동 시행에 대해

2019년 블라디미르 지역의 CHI 분야 활동 이행에 관한 통지 제출 절차에 대한 설명

2018/04/19: GBUZVO "Kameshkovskaya Central District Hospital"은 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 영토 기금에 감사를 표했습니다.

블라디미르 지역의 TFOMS에 대한 감사

2017/01/24: 보험 의료 기관 선택(교체)을 위한 업데이트된 샘플 신청서 정보

연방기금의무 건강 보험은 보험 의료 기관 선택 (교체)을위한 업데이트 된 샘플 신청서를 강제 건강 보험 영토 기금으로 보냈습니다.

2016/08/01: CJSC 캐피탈 의료보험 활동 종료 안내

2016년 8월 1일 의료보험 조직인 CJSC Capital Medical Insurance는 강제 의료 보험 분야에서 활동을 중단했습니다.

2016/05/26: 블라디미르 지역의 의무 의료 보험 분야 컨택 센터 개설

2016년 6월 1일부터 의무 의료 보험 분야의 연락 센터가 블라디미르 지역에서 업무를 시작합니다.



블라디미르 지역의 영토 강제 의료 보험 기금

결함이 확인되고 FFOMS No. 230의 명령에 따라 승인되면 의료 기관에 재정적 제재가 적용될 수 있습니다.

그러나 이 사실만으로는 그러한 도움을 직접 제공한 직원으로부터 손해 배상을 받기에 충분하지 않습니다.

↯ 저널에 더 많은 기사

고용주는 노동법에 따라 징계 제재를 가할 권리가 있으며 러시아 노동법은 벌금과 같은 영향력을 규정하지 않습니다.

보유 가능성 임금부적절한 노동 의무 수행에 대한 금액도 제공되지 않습니다.

법원은 의료기관 종사자가 입은 물질적 손해에 대하여 모든 법적 근거가 있음을 입증하면 배상을 결정할 수 있다.

벌금 부과: 주문 범위 FFOMS N 230

다섯 번째 그룹

다섯 번째 그룹 - 피보험자의 치료 연속성, 불합리하거나 핵심이 아닌 입원에 대한 의료 조직의 잘못으로 인한 위반. 이러한 전문가의 결론의 근거는 의료 제공 절차 또는 입원 기준 위반입니다.

중요한!입원기준 미준수에는 24시간 병원에 입원할 수 있는 의학적 적응증이 없는 경우와 해당 면허가 없는 기관에 입원하는 경우가 포함된다.

여섯 번째 결함 그룹

결함의 여섯 번째 그룹은 의원성 질병의 발생입니다. 의원성은 어떤 의학적 영향으로 인해 건강이 악화되거나 새로운 질병이 출현하는 것입니다.

일곱 번째 그룹

일곱 번째 그룹 - 의료 제공 사실을 확인하는 기본 의료 문서의 객관적인 이유없이 제출하지 않음. 권한 있는 기관이 문서를 압수하거나 피보험자 또는 그의 대리인의 공식 요청에 따라 문서를 압수하는 경우는 예외입니다.

여덟 번째 그룹

여덟 번째 그룹 - 의료 품질 검사를 방해하고 피보험자의 건강 상태 역학, 의료 제공의 양, 성격 및 조건을 평가할 수 없게 만드는 설계 결함.

중요한!승인된 실행 규칙을 위반하여 1차 의료 문서의 설계 결함이 감지되었습니다.

의료상의 결함(의료기준 위반)이 확인되면 보험회사는 의료서비스 제공 및 지급에 관한 계약에 규정된 금전적 제재를 가할 수 있는 근거가 됩니다. 이는 의료기관에 대한 물질적 피해로 볼 수 있다.

확인 된 결함은 특정 직원의 행동의 직접적인 결과이기 때문에 의료 기관의 관리는 피해 금액을 복구하고자합니다. 가능합니까?

Art 13 단락의 의미 내에서. 2011년 11월 21일자 연방법 2호 No. 323-FZ, 의료 종사자는 노동 관계의료기관과 함께합니다. 그는 노동법의 대상이며 의료 활동의 이행은 그의 노동 의무입니다.

중요한!노동 의무의 부적절한 수행에 대해 고용주는 노동법에 의해 제공되는 징계 제재만을 직원에게 적용할 권리가 있습니다.

h.1 기사에 의해. 자신에게 할당 된 노동 의무 직원의 잘못으로 인한 불이행 또는 부적절한 성과에 대한 러시아 노동법 192, 고용주는 다음을 신청할 권리가 있습니다.

1. 논평.
2. 꾸짖다.
3. 관련 사유에 따른 해고 이 목록은 완전합니다.

Art의 2 부에 따르면. 러시아 연방 노동법 192조 특정 범주의 직원에 대한 징계에 관한 연방법, 헌장 및 규정은 다른 징계 제재를 제공할 수 있습니다. 그러나 현재 의료 종사자에 대한 특별한 징계 조치는 없다.

예술의 파트 4를 기반으로 합니다. 러시아 연방 노동법 192, 연방법, 헌장 및에 의해 제공되지 않는 징계 제재를 적용하는 것은 허용되지 않습니다.

중요한!벌금과 같은 유형의 책임은 의료 종사자가 부적절한 의료 서비스를 제공하는 것을 포함하여 의료 종사자에게 적용될 수 없습니다.

그렇지 않으면 고용주의 행위는 노동법 및 노동법 규범을 포함하는 기타 규제 법률 행위를 위반하는 것으로 간주될 수 있습니다.

이것은 러시아 연방 행정법에 의해 제공된 제재의 부과를 수반합니다-경고 또는 행정 벌금 부과 공무원 1 ~ 5 천 루블의 양으로 법인- 30 ~ 50,000 루블.

중요한!직원에게 벌금을 부과할 수 없다고 해서 직원의 잘못으로 인해 기관이 재정적 제재를 받은 경우 직원에게 재정적 책임을 물을 수 없다는 의미는 아닙니다.

예술의 파트 1에 따라. 당사자의 러시아 연방 노동법 233 책임 고용 계약책임 있는 불법 행위(행위 또는 부작위)의 결과로 계약의 상대방에게 발생한 손해를 말합니다.

발생한 손해에 대한 책임

예술 덕분에. 러시아 연방 노동법 238조에 따라 직원은 자신에게 발생한 직접적인 실제 피해에 대해 고용주에게 보상할 의무가 있습니다.

Art의 Part 2의 의미 내에서 직접적인 실제 손상. 러시아 연방 노동법 238은 고용주의 현금 재산 또는 상기 재산의 악화의 실제 감소뿐만 아니라 고용주가 재산 취득, 복원 또는 직원으로 인해 제3자에게 발생한 손해에 대한 보상.

Art를 기반으로합니다. 러시아 연방 노동법 241조에 따라 직원은 평균 월 소득 한도 내에서만 발생한 손해에 대해 책임을 집니다.

Art에 제공된 모든 책임의 경우는 예외입니다. 러시아 연방 노동법 243:

• 알코올, 마약 또는 기타 독성 중독 상태에서 피해를 입히는 행위;
• 고의적 손상;
• 법원 판결에 의해 확립된 범죄 행위의 결과로 피해를 입힌 경우
• 행정 위반의 결과로 피해를 입혔습니다.

2006년 11월 16일자 러시아 연방 대법원 총회의 법령 15항에 따라 52호 "고용주에게 발생한 피해에 대한 직원의 책임을 규율하는 법원의 신청에 따라", 손해 직원이 제3자에게 야기한 금액은 고용주가 손해 배상 계정으로 지불한 모든 금액으로 이해되어야 합니다.

중요한!직원은 자신의 유죄 행위(행위 또는 무행위)와 제3자에 대한 손해 사이에 인과 관계가 있는 경우에만 책임을 질 수 있습니다.

2006년 11월 16일자 러시아 연방 대법원 총회 결의안 4항 52호에 따르면, 직원의 피해 보상에 관한 사건의 올바른 해결에 필수적인 상황, 고용주에게 있는 것을 증명하려면 다음을 포함하십시오.

• 직원의 책임을 제외한 상황의 부재;
• 불법행위자의 행동(행동 또는 비활동)의 불법성 피해를 입힌 직원의 잘못;
• 직원의 행동과 그로 인한 피해 사이의 인과 관계;
• 직접적인 실제 손상의 존재;
• 발생한 손해의 양 완전한 책임에 대한 계약 체결 규칙 준수.

에서 주목할 가치가 있습니다. 법 집행 관행"직접적인 실제 손해"(러시아 연방 노동법 238조 2항)의 개념이 "손실"(민법 ​​15조 2항)의 개념과 동일하지 않다는 결론이 있습니다. 러시아 연방) 제 3 자의 현행법 위반에 대해 고용주가 지불 한 벌금 금액을 고용주에게 상환해야하는 직원의 의무를 제공하지 않습니다.

이 관점은 2013년 7월 24일 모스크바 시 법원의 항소 판결에서 2015년 8월 28일 No. . 11-23629 / 2013.

입증해야 할 사항

따라서 의료 종사자가 부적절한 의료 제공에 대해 책임을 지도록 하려면 고용주는 다음을 증명해야 합니다.

1. 직접적인 실제 피해가 있습니다.
2. 불법 행위자 - 의료 종사자의 행동(행위 또는 무행위)의 부당성.
3. 의료 종사자의 잘못으로 피해를 입혔습니다.
4. 직원의 행동과 발생한 피해 사이에 인과 관계가 있음.

중요한!가장 큰 어려움은 부적합한 의료 서비스 제공에 대한 불법성을 입증하여 조직에 대한 재정적 제재를 가하는 것입니다.

불법 행위 - 위반 법적 규정현행법에 의해 제정되었습니다. 그러나 현재 치료 및 진단 조치의 세부 목록 측면에서 의료 제공에 대한 법적 규제는 없습니다.

의료 종사자의 행동에 범죄 요소가 포함되어 있는 경우(예: 러시아 연방 형법 118조에 따라 과실로 인해 심각한 신체적 상해를 입힘) 유죄 평결이 통과된 후 직원은 고용주가 완전한 책임을 질 수 있습니다.

의료 종사자에 대한 처벌에 대해 생각하게 만드는 또 다른 문제는 행정부가 부적절한 품질의 유료 의료 서비스를 제공한 직원의 급여에서 일정 금액을 원천징수할 수 있는 능력입니다.

중요한!현행법에 따르면 고용주는 품질이 좋지 않은 서비스에 대해 지불한 금액을 직원의 급여에서 원천징수할 수 없습니다.

예술의 파트 1에 따라. 러시아 노동법 137조에 따라 직원 임금에서 공제는 러시아 노동법 및 기타 연방법에서 규정한 경우에만 이루어집니다. 러시아 노동법이나 다른 연방법은 직원의 부적절한 노동 의무 수행과 관련된 임금 공제 가능성을 설정하지 않습니다.

따라서 러시아 연방 노동법 및 기타 규제법은 고용주에게 적용되는 재정적 제재 금액을 직원으로부터 회수할 가능성을 제공하지 않습니다. 이것은 의료 종사자에 대한 벌금과 임금 공제 모두에 적용됩니다.

조직에서 시행 중인 시스템에 따라 고용주는 직원에게 인센티브 지급(또는 그 일부)을 박탈할 권리가 있습니다. 직원이 인센티브 지급을 계산하기 위한 지표 및 조건을 충족하지 못하는 경우 가능합니다.

현지에서 "페널티"라는 용어를 사용하는 점에 유의하십시오. 법적 행위비실용적이다. 법적 규제 행위에 이의를 제기할 때 법원은 조직에서 설정한 품질 평가 지표 및 기준에 해당하는 인센티브 지급 조정 요소와 동일한 "벌금"을 인정할 수 있습니다(알타이 지방 법원의 항소 판결 참조). 2015년 9월 9일자 사건 번호 33-8414 / 2015 ).

"강제 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하는 절차 승인 시"

연방 강제 의료 보험 기금
주문하다
2010년 12월 1일자 제230호
강제 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하는 절차 승인 시

빨간색으로. 2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144

2010년 11월 29일자 연방법 No. 326-FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험"에 따라 다음과 같이 명령합니다.

1. 강제 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하기 위한 첨부된 절차(이하 절차라고 함)를 승인합니다.

2. 강제 의료 보험 및 보험 의료 조직의 영토 기금 책임자는 의무 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링할 때 첨부된 절차를 사용합니다.

강제 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하는 절차

I. 일반 조항

1. 강제 의료 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건을 구성하고 모니터링하는 이 절차(이하 절차라고 함)는 2010년 11월 29일 No. 326의 연방법에 따라 개발되었습니다. -FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험에 관하여"(러시아 연방 수집 입법, 06.12.2010, No. 49, Art. 6422) 의무 의료 보험 조직 및 모니터링 자금을 조직하고 수행하기 위한 규칙 및 절차를 정의합니다. 강제 의료 보험의 영토 프로그램 및 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 의해 설정된 금액 및 조건으로 의료 기관이 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 시기, 품질 및 조건.

2. 이 절차의 목적은 강제 의료 보험의 영토 프로그램 및 강제 건강 보험 프로그램의 시행과 관련된 의무 의료 보험에 대한 의료 제공 및 지불.

II. 강제 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하는 양, 기간, 품질 및 조건을 통제하는 목적

3. 강제 건강 보험 하에서 의료 제공을 위한 양, 조건, 품질 및 조건의 통제(이하 통제라고 함)에는 피보험자에게 제공되는 의료 서비스의 조건 준수 여부를 확인하는 조치가 포함됩니다. 의료 경제 통제, 의료 및 경제 전문 지식 및 의료 품질 전문 지식을 통해 구현되는 의무적 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약.

4. 통제의 대상은 강제 의료 보험에 따른 의료 서비스의 조직 및 제공입니다. 통제 대상은 영토 강제 건강 보험 기금, 보험 의료 조직, 의료 활동을 수행할 권리가 있고 강제 의료 보험 분야에서 운영되는 의료 조직 등록부에 포함된 의료 조직입니다.

5. 제어 목표:

5.1. 강제 의료 보험의 영토 프로그램에 의해 설정된 금액과 조건으로 피보험자에게 의료 서비스를 무료로 제공합니다.

5.2. 계약에 따라 강제 의료 보험 프로그램의 시행에 참여하는 의료 기관에서 적절한 품질의 강제 의료 보험 영토 프로그램에 의해 설정된 금액과 조건으로 무료 의료 서비스를 받을 수 있는 피보험자의 권리 보호 강제 의료 보험에 대한 의료 제공 및 지불;

5.3. 피보험자의 건강 상태에 따라 제공되는 의료 서비스를 준수하지 않아 발생하는 의료 서비스의 결함 방지; 통제 결과를 기반으로 가장 일반적인 위반 사항을 분석하고 공인 기관의 조치를 취함으로써 의료 서비스 및 / 또는 의료 표준, 의료 기술 제공 절차의 비준수 및 / 또는 잘못된 구현;

5.4. 강제 의료 보험 프로그램에 따라 피보험자에게 지불하고 무료 의료 서비스를 제공할 의무에 대한 보험 의료 기관 및 의료 기관의 이행 확인;

5.5. 보험 의료 기관이 의료 서비스의 양, 가용성 및 품질에 대한 피보험자의 만족도를 연구할 의무를 이행하는지 확인;

5.6. 다음과 같은 경우 의료비 지불을 위한 비용 최적화 피보험자 이벤트강제 건강 보험의 보험 위험 감소.

6. 통제는 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사, 의료 품질 검사를 수행하여 수행됩니다.

III. 의료 경제 통제

7. 2010년 11월 29일자 연방법 No. 326-FZ "러시아 연방의 의무 의료 보험"(이하 연방법이라고 함) 40조 3항에 따른 의료 및 경제 통제 - 영토 프로그램의 의무 의료 보험에 따라 의료 제공 및 지불 계약 조건에 대한 의료 기관 지불을 위해 제공된 청구서 등록을 기반으로 피보험자에게 제공되는 의료 양에 대한 정보 준수 의무 의료 보험, 의료비 지불 방법 및 의료비 지불 관세.

8. 의료 및 경제 통제는 보험 의료 기관의 전문가와 강제 의료 보험의 영토 기금에 의해 수행됩니다.

9. 의료 및 경제 통제 기간 동안 강제 의료 보험에 따라 제공되는 모든 의료 서비스는 다음을 위해 모니터링됩니다.

1) 강제 의료 보험 분야에서 확립된 정보 교환 절차를 준수하기 위한 계정 등록 확인

2) 특정 보험의료기관 피보험자(지급인)의 신분증

3) 제공된 의료 서비스의 준수 여부 확인:

a) 강제 의료 보험의 영토 프로그램

b) 강제 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 관한 계약 조건;

c) 의료 활동을 수행하기 위한 의료 기관의 유효한 면허

4) 의료 서비스에 대한 관세 적용의 타당성 확인, 의료비 지불에 대한 관세 계산 방법론에 따라 비용 계산, 권한있는 사람이 승인 연방 기관행정 권한, 의료비 지불 방법 및 의료비 지불 요율 및 강제 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 계약;

5) 의료 기관이 강제 의료 보험의 비용으로 지불 가능한 강제 의료 보험 영토 프로그램 개발을 위한 위원회의 결정에 의해 설정된 의료 양을 초과하지 않도록 설정합니다.

10. 계정 등록부에서 확인된 위반 사항은 의료 및/또는 결함에 대한 정보가 포함된 등록부의 각 항목에 대한 계정 감소 금액을 나타내는 의료 및 경제 통제 행위(이 절차의 부록 1)에 반영됩니다. 의료 제공 위반.

연방법 40조 9항 및 10항에 따라, 연방 의무 의료 보험 기금이 제정한 형식으로 관련 법률에 의해 작성된 의료 및 경제 통제 결과는 조치 적용의 기초입니다. 연방법 제 41 조에 규정된 강제 건강 보험에 대한 의료 제공 및 지불 계약 조건 및 의료 지불 거부 사유 목록 (의료 지불 감소) (부록 8 이 절차에), 의료 및 경제 검사를 수행하기 위한 기초가 될 수도 있습니다. 의료 품질 검사 조직 및 실시; 영토 기금의 지시에 따라 강제 의료 보험 영토 기금 또는 보험 의료 조직에 의한 반복 의료 및 경제 통제, 반복 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사 (의료 지불시 통제 제외) 강제 건강 보험 정책이 발행 된 영토에서 러시아 연방 외부의 피보험자에게 제공됨).

IV. 의료 및 경제 전문성

11. 연방법 40조 4항에 따른 의료 및 경제 전문 지식 - 실제 의료 조건의 준수, 기본 의료 문서 및 회계 및 보고의 기록과 함께 지불을 위해 제시된 의료 서비스의 양 설정 의료 기관의 문서.

12. 의료 및 경제 전문 지식은 전문 전문가가 수행합니다(본 절차의 XIII절 78항).

13. 의료 및 경제 전문 지식은 다음과 같은 형태로 수행됩니다.

a) 목표로 하는 의료 및 경제 전문지식

b) 계획된 의료 및 경제 전문성.

14. 대상 의료 및 경제 전문 지식은 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

가) 동일한 질병으로 재진원하는 경우 : 30일 이내 - 외래 진료 시, 90일 이내 - 재입원 시

b) 확립된 의료 표준의 50% 이상 또는 모든 피보험자에 대해 우세한 평균의 50% 이상 치료 기간이 연장되거나 단축된 질병 보고 기간승인된 치료 표준이 없는 질병이 있는 경우;

c) 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 의료 기관의 의료 이용 가능성에 대한 불만 접수.

15. 수행된 의료 및 경제 통제를 기반으로 계획된 의료 및 경제 검사는 강제 의료 보험에 따라 피보험자에게 의료 지원을 제공한 후 1개월 이내에 지불을 위해 제출된 청구서에 대해 수행되며, 다른 경우에는 지불 청구서를 제시한 후 1년 이내에 수행할 수 있습니다.

16. 계획된 건강 및 경제 검사를 수행할 때 다음을 평가합니다.

a) 강제 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 의해 설정된 금액, 조건, 품질 및 조건으로 피보험자가 의무적 건강 보험에 따라 의료 서비스를 받을 수 있는 권리 침해의 성격, 빈도 및 원인

b) 의무 의료 보험의 비용으로 지불 가능한 의무 의료 보험의 영토 프로그램 개발을 위한 위원회의 결정에 의해 정해진 의료 기관이 제공하는 의료 서비스의 양과 그 양의 준수;

c) 계정 등록 절차에 대한 의료 기관의 위반 빈도 및 특성.

17. 강제 의료 보험에 따른 의료 서비스의 경우 지불을 위해 수락된 송장 수에서 매월 예정된 의료 및 경제 검사의 양은 의무 지역 기금이 합의한 의료 기관의 보험 의료 조직의 검사 계획에 따라 결정됩니다. 본 절차 VII절 51항에 따른 의료 보험이며 다음 이상이어야 합니다.

8% - 입원 치료;

8% - 주간 병원에서 제공되는 의료 서비스;

0.8% - 외래 진료.

한 달 동안 의료 결함 및 / 또는 의료 제공 위반 수가 건강 및 경제 검사가 수행 된 의료 사례 수의 30 %를 초과하는 경우 다음 달에 의료 서비스 제공 사례별로 지불을 위해 승인된 청구서 수의 수표는 전월 대비 최소 2배 증가해야 합니다.

18. 주제별 기준(예: 수술 후 합병증의 빈도 및 유형, 치료 기간, 의료 서비스 비용)에 따라 선택된 일련의 특정 의료 사례와 관련하여 계획된 주제별 의료 및 경제 전문 지식.

19. 의료 및 경제 검사 결과에 따라 전문 전문가는 의료 및 경제 검사 행위 (이 절차의 부록 3)를 두 부로 작성합니다. 하나는 의료 기관으로 전송되고 한 부는 의료 기관에 남아 있습니다 의무 의료 보험의 보험 조직 / 영토 기금.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 번호 144로 개정됨)

연방법 40 조 9 항에 따라 관련 법률에 따라 연방 강제 의료 보험 기금이 정한 형식으로 작성된 의료 및 경제 검사 결과는 의료 기관에 적용하기위한 기초입니다. 연방법 제41조에 규정된 조치, 강제 건강 보험에 따른 의료 지원 제공 및 지급 계약 조건 및 의료비 지불 거부 사유 목록(의료비 인하) (부록 이 절차의 8), 의료 품질 검사의 기초가 될 수도 있습니다.

V. 의료 품질 검사

20. 연방법 40조 6항에 따라 의료 품질 검사는 의료 기술 선택의 정확성 평가, 정도 계획된 결과 달성 및 의료 서비스 제공에서 확인된 결함의 인과 관계 설정.

21. 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약, 의료 제공 절차 및 표준에 따라 피보험자에게 제공되는 의료의 준수 여부를 확인하여 의료 품질 검사를 수행합니다. 의료, 확립 된 임상 실습.

22. 의료 품질에 대한 검사는 의료 품질 전문가 지역 등록부에 포함된 의료 품질 전문가(이 절차의 XIII절 81항)가 영토 의무 국가를 대신하여 수행합니다. 의료 보험 기금 또는 보험 의료 기관.

23. 의료 품질 검사는 다음과 같은 형식으로 수행됩니다.

a) 의료 품질에 대한 표적 검사

b) 의료 품질에 대한 예정된 검사.

24. 현행법에서 정하는 경우와 제e)호에 규정된 경우를 제외하고, 의료의 질에 대한 표적 검사는 지불을 위한 피보험 사건(의료 서비스) 제공 후 1개월 이내에 수행됩니다. 이 섹션의 단락 25.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 번호 144로 개정됨)

25. 의료의 질에 대한 표적 검사는 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

a) 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 의료 기관의 의료 이용 가능성 및 품질에 대한 불만 접수

b) 제외. - 2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144;

c) 의료 제공 중 사망;

d) 질병의 병원 감염 및 합병증;

e) 근로 연령 및 아동의 장애에 대한 기본 접근

f) 동일한 질병에 대한 정당한 반복 치료: 30일 이내 - 외래진료 시, 90일 이내 - 재입원 시

g) 정해진 의료 표준의 50% 이상 연장 또는 단축된 질병 또는 승인된 의료 표준이 없는 질병으로 보고 기간 동안 모든 피보험자에게 우세한 평균.

26. 대상 의료 및 경제 검진 결과에 따라 선정된 경우에 의료의 질에 대한 대상 심사를 실시하는 경우 대상 의료 대상 심사에 대한 일반 조건은 지불 청구서 제출일.

동일질병에 대한 반복치료(입원)의 경우 의료의 질에 대한 선별검사를 시행하는 경우 마감일반복 치료(입원)에 대한 정보가 포함된 청구서를 지불하기 위해 제출한 시점부터 계산됩니다.

지불 청구서가 제공되는 순간부터 의료 품질에 대한 표적 검사를 수행하는 조건은 피보험자 또는 그 대리인의 불만, 사망, 병원 감염 및 질병 합병증, 다음과 같은 경우에 제한되지 않습니다. 근로 연령과 자녀.

27. 피보험자 또는 그 대리인의 불만이 있는 경우 의료 품질에 대한 표적 검사를 수행하는 것은 의료 제공 이후 경과된 시간에 의존하지 않으며 5월 2일자 연방법에 따라 수행됩니다. 2006 No. 59-FZ "러시아 연방 시민 항소 고려 절차" 및 시민 항소 작업을 규제하는 기타 규제 법률 행위.

28. 의료 품질에 대한 표적 검사의 수는 이 절차에 명시된 이유로 필요한 경우의 수에 따라 결정됩니다.

29. 의료 품질에 대한 계획된 검사는 연령, 질병 또는 질병 그룹으로 나누어 피보험자 그룹에 의료 서비스를 제공하기 위한 양, 조건, 품질 및 조건의 준수 여부를 평가하기 위해 수행됩니다. , 의료 단계 및 기타 기능, 강제 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 명시된 조건.

30. 의료 품질에 대한 월간 예정된 검사의 양은 본 절차 VII 섹션 51 단락에 따라 강제 의료 보험 영토 기금이 합의한 의료 기관의 보험 의료 기관 검사 계획에 의해 결정됩니다. 다음보다 작지 않습니다.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 번호 144로 개정됨)

병원에서 - 완료된 치료 사례 수의 5%;

하루 병원에서 - 치료 완료 사례 수의 3%;

외래 진료 시 - 의료적, 경제적 통제 결과에 따라 치료 완료 건수의 0.5%

31. 의무 의료 보험에 따라 제공되는 의료의 경우 의료 품질에 대한 계획된 검사가 수행되며 다음을 선택합니다.

a) 무작위 샘플링에 의해;

b) 주제별로 동질적인 사례 집합에 따라.

32. 피보험자의 권리 침해의 성격, 빈도 및 원인을 평가하기 위해 무작위 샘플링에 의한 의료 품질에 대한 예정된 검사가 시행됩니다. 피보험자의 건강을 악화시키는 의료 기술의 부적절한 구현, 건강에 악영향을 미칠 추가 위험, 의료 기관 자원의 최적이 아닌 사용, 의료 서비스에 대한 불만으로 인한 의료 보험 피보험자의.

33. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하는 각 의료 기관 또는 의료 기관 그룹의 주제별 기준에 따라 선택된 특정 의료 서비스 제공 사례와 관련하여 의료 품질에 대한 계획된 주제별 검사가 수행됩니다. 동일한 유형 또는 동일한 조건의 의무 의료 보험.

주제 선택은 의료 기관의 성과 지표, 구조적 분할및 전문 활동 영역:

a) 병원 사망률, 수술 후 합병증의 빈도, 근로 연령 및 어린이의 주요 장애, 반복 입원 빈도, 평균 치료 기간, 의료 서비스 비용 및 기타 지표

b) 의료의 내부 및 부서 품질 관리 결과.

34. 의료 품질에 대한 계획된 주제별 검사는 다음 작업을 해결하는 것을 목표로 합니다.

a) 치료 및 진단 과정에서 전형적인(반복적, 체계적) 오류의 특성과 원인을 식별하고 설정합니다.

b) 피보험자 그룹에 제공되는 의료 서비스의 질을 연령, 성별 및 기타 특성별로 나눈 비교.

35. 의무 의료 보험에 따라 의료 서비스를 제공하는 각 의료 기관에서 의료 품질에 대한 예정된 검사가 검사 계획(이 절차의 VII 섹션 51 단락)에 지정된 시간 제한 내에서 역년 동안 적어도 한 번 수행됩니다. ).

36. 의료의 질에 대한 검사는 피보험자의 요청을 포함하여 피보험자에게 의료를 제공하는 동안(이하 의료의 질에 대한 대면 검사라고 함) 수행될 수 있습니다. 사람 또는 그의 대리인. 의료 품질에 대한 대면 검사의 주요 목적은 의료 결함이 환자의 건강에 미치는 부정적인 영향을 예방 및 / 또는 최소화하는 것입니다.

의료 품질에 관한 전문가는 의료 기관의 관리에 통지하여 의료 제공 조건을 통제하고 전문가 의견을위한 자료를 준비하기 위해 의료 기관의 부서를 둘러 볼 수 있습니다. 또한 피보험자와 상담하십시오.

상담 시 신청한 피보험자에게 자신의 건강 상태, 의료 제공 절차 및 의료 기준과 함께 제공되는 의료 준수 정도, 의료 제공 및 지불 계약에 대해 알려줍니다. 러시아 연방 법률에 따라 그의 권리에 대한 설명과 함께 의무 건강 보험에 따른 치료.

37. 의료 품질 검사를 수행한 의료 품질 전문가는 품질 검사 수행 및 결과에 대한 설명을 포함하는 전문가 의견(본 절차의 부록 11)을 작성합니다. 의료 품질 검사 행위가 작성되는 기반 의료.

(2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 번호 144로 개정됨)

연방법 제40조 제9부 및 제10부에 따라, 연방 강제 의료 보험 기금(Federal Compulsory Medical Insurance Fund, 부록 5, 6 ~ 부록 5, 6 ~ 이 절차)는 연방법 제41조에 규정된 조치, 강제 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건 및 거부 사유 목록을 의료 기관에 적용하는 근거입니다. 의료비 지불(의료비 감면)(이 절차의 부록 8).

의료 품질 검사 행위에 따라 인증 기관은 의료 품질 향상을 위한 조치를 취합니다.

VI. 보험 의료 기관의 활동을 통제하는 강제 의료 보험 영토 기금에 의한 이행 절차

38. 연방법 40조 11항에 근거한 영토 강제 의료 보험 기금은 의료 제공을 위한 양, 시기, 품질 및 조건을 통제함으로써 의료 보험 조직의 활동을 통제합니다. , 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사, 의료 지원 품질 검사를 수행합니다.

39. 재심사 또는 의료의 질에 대한 재심사(이하 재심사라 함)는 의료의 질, 재심의 질에 관하여 다른 전문의 또는 다른 전문가가 실시하는 의학적, 경제적 심사를 말한다. 이미 채택된 결론에 대한 결론의 타당성과 신뢰성을 검증하기 위해 전문의 또는 의료의 질에 대한 전문가가 처음에 의료 및 경제 검사 또는 의료의 질 검사를 수행했습니다.

의료의 질에 대한 재검토는 동일한 방법으로 첫 번째와 병행 또는 순차적으로 수행 할 수 있지만 다른 의료 품질 전문가가 수행 할 수 있습니다.

40. 재심사 과제는 다음과 같습니다.

a) 최초에 의료 및 경제 검사 또는 의료 품질 검사를 수행한 전문 전문가 또는 의료 품질 전문가의 결론의 타당성 및 신뢰성에 대한 검증

b) 개별 전문가-전문가/의료 품질 전문가의 활동에 대한 통제.

41. 다음의 경우 재심사를 한다.

a) 의무 의료 보험 영토 기금이 의료 보험 조직의 의무 의료 보험 조직에 대한 문서 확인을 수행합니다.

b) 보험 의료 조직에 의한 통제 조직의 위반 감지;

c) 의료의 질 평가를 실시한 의료의 질 전문가의 의견이 근거가 없거나 신뢰할 수 없다.

d) 보험 의료 기관과 해결되지 않은 의료 기관으로부터 청구 접수(본 절차의 XI절 73항).

42. 영토 강제 의료 보험 기금은 작업 시작 5 근무일 이전에 보험 의료 기관 및 의료 기관에 재검사를 통보합니다.

강제 의료 보험 영토 기금에 대한 재검토를 수행하려면 관련 요청을 받은 후 5 근무일 이내에 보험 의료 조직과 의료 조직은 다음을 제공해야 합니다.

보험 의료 기관 - 의료 및 경제 통제 행위, 의료 및 경제 검사 및 재검사에 필요한 의료 품질 검사 사본;

의료 기관 - 의료, 회계 및 보고 및 기타 문서, 필요한 경우 건강 관리 기관이 수행한 것을 포함하여 의료의 내부 및 부서 품질 관리 결과.

43. 재심사의 대상이 되는 사건의 수는 본 절차의 40, 41항에 따른 행위 사유의 수에 따라 결정되나, 해당 기간 전체 심사 건수의 10% 이상이어야 합니다. , 의료 품질 재검토의 최소 30% 포함.

역년 동안 강제 의료 보험 분야에서 운영되는 모든 보험 의료 조직은 지불을 위해 제시된 청구서 수에 비례하여 모든 의료 조직에서 의료 서비스의 경우 재심사를 받아야 합니다.

(2011년 8월 16일자 제144호 FFOMS 명령에 의해 개정된 조항 43)

44. 영토 강제 의료 보험 기금은 법에 의해 작성된 재심사 결과 (이 절차의 부록 7)를 의료 보험 기관과 의료 기관에 늦어도 종료 후 20 근무일 이내에 보냅니다. 점검. 보험 의료 기관과 의료 기관은 수령일로부터 20 근무일 이내에 이러한 행위를 고려할 의무가 있습니다.

45. 재심사 결과에 동의하지 않는 경우, 의료 보험 기관과 의료 기관은 불일치 프로토콜이 포함된 서명된 행위를 날짜로부터 10 근무일 이내에 영토 강제 건강 보험 기금에 보냅니다. 행위 접수.

영토 강제 의료 보험 기금은 수령일로부터 30 근무일 이내에 이해 당사자의 참여에 대한 동의하지 않는 프로토콜로 행위를 고려합니다.

46. ​​연방법 38조 14항에 따라 영토 강제 의료 보험 기금은 보험 의료 기관 측의 계약 의무를 위반한 경우 의료 비용을 환급받을 때 주의, 위반 금액 또는 이행되지 않은 계약 의무만큼 지불금을 줄입니다.

계약 의무 위반에 대한 제재 목록은 강제 의료 보험의 영토 기금과 보험 의료 조직간에 체결 된 강제 의료 보험의 재정 제공에 관한 계약에 의해 설정됩니다.

지정된 계약에 따라 보험 의료 기관의 활동을 위반하는 경우 영토 강제 건강 보험 기금은 연방법 제 38 조 13 부에 따라 보험 의료 기관에 적용되는 조치를 사용합니다. 강제 의료 보험의 재정적 지원에 대한 합의 또는 보험 의료 기관이 의료 기관에 적용한 조치가 불합리하다고 인정합니다.

47. 조직의 위반을 감지하고 의료 및 경제 검사 및 / 또는 의료 품질 검사를 수행 할 때 영토 의무 의료 보험 기금은 활동 통제에 대한 정보가 포함 된 의료 보험 조직에 청구를 보냅니다. 의료 보험 조직의:

a) 강제 의료 보험 영토 기금위원회의 이름

b) 의료 보험 조직의 검사 날짜(기간)

c) 의무 의료 보험 영토 기금 위원회 구성;

d) 통제를 조직하고 수행하기 위한 보험 의료 조직의 활동과 통제를 수행하는 이유를 모니터링하기 위한 근거가 되는 법적 규제 행위;

e) 보험 의료 조직이 통제를 조직하고 수행해야 하는 계약상의 의무를 부적절하게 이행했다는 사실, 재심사 행위를 나타냄;

f) 확인된 위반 사항에 대한 보험 의료 기관의 책임 조치;

g) 신청서(재심사 행위 등의 사본).

청구는 의무 의료 보험의 영토 기금 이사가 서명합니다.

클레임의 실행은 의무 의료 보험의 영토 기금에 통보되는 보험 의료 기관이 수령 한 날로부터 30 근무일 이내에 수행됩니다.

48. 의료 및 경제 검사 또는 의료 품질 검사 중에 보험 의료 조직이 놓친 위반 사항을 재심사하는 동안 강제 의료 보험의 영토 기금이 밝혀지는 경우 보험 의료 조직은 다음 권리를 잃습니다. 의료 지원의 결함 및 / 또는 의료 제공의 중단으로 인해 의료 기관에 적용되는 조치를 사용하십시오.

49. 재검사 행위에 의해 결정된 금액의 자금은 의료 기관에 의해 강제 의료 보험 영토 기금의 예산 수입으로 반환됩니다. 강제 의료 보험 재정 지원에 관한 계약에 따라 보험 의료 기관에 제재가 적용됩니다.

(2011년 8월 16일자 제144호 FFOMS 명령에 의해 개정된 49항)

50. 영토 강제 의료 보험 기금은 보험 의료 조직이 수행한 통제 결과에 따라 피보험자, 그 대리인 및 기타 강제 의료 보험 대상의 신청을 분석합니다.

VII. 제어 대상의 상호 작용

51. 영토 의무 의료 보험 기금은 러시아 연방 구성 기관의 영역에서 통제 대상의 상호 작용을 조정하고 피보험자의 권리를 통제하고 보호하는 기능을 보장하는 조직 및 방법론 작업을 수행합니다. 강제 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 따라 의료 서비스를 제공하는 의료 조직의 보험 의료 조직에 의한 계획 검사를 포함하여 조직 및 관리 측면에서 보험 의료 조직의 활동에 대한 계획.

52. 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사를 수행할 때 의료 조직은 관련 요청, 의료, 회계, 보고 및 기타 문서를 받은 후 5 근무일 이내에 전문 전문가 및 의료 품질 전문가를 제공합니다. , 필요한 경우 내부 및 부서 품질 관리 의료 결과.

53. 연방법 40조 8항에 따라 의료 기관은 전문의와 의료 품질 전문가가 의료 및 경제 검사를 실시하는 데 필요한 자료에 접근하는 것을 막을 권리가 없습니다. 의료 서비스의 질을 보장하고 요청된 정보를 제공할 의무가 있습니다.

54. 통제 행사에 관련된 직원은 공개에 대한 책임이 있습니다. 기밀 정보러시아 연방 법률에 따라 액세스가 제한됩니다.

55. 연방법 제42조에 근거하여 의료기관과 의료보험기관 사이의 통제과정에서 발생하는 분쟁 및 갈등의 해결은 강제의료보험 지역기금에 의해 수행된다.

위원회는 논란의 여지가 있는 분쟁 문제를 해결한 결과, 조직의 위반 및 통제 수행, 의료기관.

VIII. 제어 결과의 회계 및 사용

56. 수행된 통제 결과에 대한 보고서는 보험 의료 조직이 강제 의료 보험의 영토 기금에 제공합니다.

보험의료조직과 강제의료보험 영토기금은 통제행위의 기록을 보관한다.

기록 문서는 의료 및 경제 통제 행위 등록부(이 절차의 부록 2), 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사일 수 있습니다.

행위 형태의 통제 결과는 근무일 기준 5일 이내에 의료 기관으로 전송됩니다.

전자서명을 이용하여 통제주체간 전자문서관리가 가능하다.

57. 의료 보험 기관 / 강제 의료 보험 영토 기금의 대표가 의료 기관에 개인적으로 행위를 전달한 경우 행위의 모든 사본에는 수령인의 날짜와 서명이 표시된 영수증이 표시됩니다. 행위를 우편으로 보낼 때 지정된 문서는 통지와 함께 등기 우편 (인벤토리 포함)으로 전송됩니다.

이 행위는 신뢰성(신뢰성), 무단 액세스 및 왜곡에 대한 보호가 보장되는 경우 전자 형식으로 의료 기관에 보낼 수 있습니다.

58. 의료기관의 장 또는 그 후임자는 접수일로부터 15영업일 이내에 그 행위를 심의한다.

의료단체에 적용되는 법령과 조치에 동의하는 경우에는 모든 법령 사본에 의료단체장이 서명하고 날인을 하여 1부를 의료보험단체/영토기금으로 송부한다. 의무 의료 보험.

의료기관이 해당 행위에 동의하지 않는 경우 서명된 행위는 동의하지 않는 프로토콜과 함께 의료 보험 기관에 반환됩니다.

59. 통제 주체의 활동 분석을 기반으로 영토 의무 의료 보험 기금은 의료 품질 및 의무 의료 보험 자원 사용의 효율성 향상에 기여하는 제안을 개발하고 구성 기관의 집행 기관에 다음을 알립니다. 의료 분야의 러시아 연방 및 영토 기관 연방 서비스건강 및 사회 개발 분야의 감독.

60. 연방법 제 31 조에 따라 피보험자의 건강에 해를 끼친 사람에 대한 청구 또는 소송은 의료 보험 조직이 제공하는 의료 비용을 상환하기 위해, 관련 법률에 의해 작성된 의료 품질 검사 결과를 기반으로 수행됩니다.

IX. 강제 의료 보험의 영토 프로그램에 따라 의료 제공에서 확인 된 위반에 대해 피보험자에게 알리는 절차

61. 저렴하고 양질의 의료 서비스를 받을 수 있는 권리를 보장하기 위해 피보험자는 의료 기관, 의료 보험 기관, 영토 강제 의료 보험 기금으로부터 영토 의무 프로그램에 따라 의료 제공에서 확인된 위반 사항에 대해 알립니다. 통제 결과를 포함한 의료 보험.

62. 연방 의무 의료 보험 기금, 영토 의무 의료 보험 기금 및 보험 의료 기관 시민의 항소 작업은 2006년 5월 2일자 연방법 No. 59-FZ에 따라 수행됩니다. 러시아 연방 시민" 및 시민 항소 작업을 규제하는 기타 규제 행위.

63. 의료 보험 조직 또는 지역 강제 의료 보험 기금이 피보험자 또는 그의 대리인으로부터 부적절한 의료 서비스 제공에 대한 불만을 접수한 경우, 의료 서비스의 질은 그의 주소로 보내집니다.

64. 강제 의료 보험 프로그램 구현에 참여하는 의료 조직에서 구현을 위해 보험 의료 조직 대표 서비스를 조직하는 보험 의료 조직에서 피보험자의 권리와 정당한 이익을 보호하기 위해 보험 의료 조직 대표는 다음을 수행합니다. 피보험자의 권리 보호 및 통제 결과에 대한 정보 자료의 준비 및 배치에 참여하고 의료 기관에서 의료 서비스를 받는 피보험자에게 권리에 대한 정보 및 설명 자료를 제공합니다.

X. 단속 중 적발된 위반사항에 대해 의료기관에 제재를 가하는 절차

65. 연방법 41조 1항에 따라 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사, 의료 품질 검사 결과에 따라 지불할 수 없는 금액은 지불을 위해 제공된 금액에서 보류됩니다. 의무 의료 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 관한 계약에 따라 의료 기관이 제공하는 의료 서비스를 위해 의료 보험 기관에 반환해야 하는 경우, 의료비 지불 거부 또는 지불 삭감 사유 목록 이 절차에 따른 의료 서비스를 위해.

66. 강제 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불 계약에 따른 통제 결과 및 의료 지불 거부(의료 지불 감소) 사유 목록은 다음과 같습니다.

a) 다음과 같은 형태의 의료 서비스에 대한 미납 또는 지불 감소:

의료 서비스 금액 지불에 따라 계정 등록부에서 위치 제외;

보험에 가입된 사건에 대해 제공된 의료 비용의 백분율로 지불을 위해 제출된 금액의 감소;

보험 의료 기관에 지불하지 않은 금액의 반환;

b) 불충분한 품질의 의료 제공, 시기 적절하지 않은 제공 또는 제공에 대한 의료 기관의 벌금 지불(의료 결함 및/또는 의료 제공 위반이 드러난 피보험 사건의 경우).

67. 확인된 의료 결함 유형 및/또는 조항 위반에 따라 본 섹션의 66항 b)호에 따라 의료 기관에 의한 의료비 미납 또는 지불 감소 및 벌금 지불 개별적으로 또는 동시에 적용할 수 있습니다.

68. 의료 제공의 양, 조건, 품질 및 조건에 관한 계약상의 의무 위반이 발견되면 보험 의료 조직은 의료 제공을 위해 의료 조직의 비용을 부분적으로 또는 완전히 상환하지 않고 후속 지불을 줄입니다. 확인 된 의료 결함 및 / 또는 의료 제공 위반 금액으로 의료 기관의 계정을 작성하거나 의료 보험 기관에 금액을 반환해야합니다.

단속 결과에 따라 지급되지 않는 금액은 의료기관이 제공하는 진료비 지급을 위해 제공된 금액에서 원천징수되거나 지급계약에 따라 의료보험기관에 반환된다. 강제 의료 보험에 따른 의료비 지불.

69. 제공하지 않거나, 적시에 제공하거나, 부적절한 품질의 의료를 제공하는 경우 의료 기관은 의료비 지불 거부(감소) 사유 목록(이 절차의 부록 8)에 따라 벌금을 지불합니다. 다음을 포함하는 주문의 근거:

a) 제목(처방 번호 및 날짜, 발급 장소, 통제를 수행한 조직 및 벌금이 적용되는 의료 조직의 이름)

c) 규정 부분(이 절차의 부록 8에 따른 의료 제공의 의료 서비스 결함/위반 코드, 벌금 납부 금액 및 기한);

d) 마지막 부분(러시아 연방 법률에 따라 명령에 항소할 가능성에 대한 정보, 통제를 수행한 조직의 책임자(부 책임자)의 서명).

(2011년 8월 16일자 제144호 FFOMS 명령에 의해 개정된 69항)

70. 동일한 진료에 대하여 진료비 지급거부 또는 진료비 감면 사유가 2가지 이상인 경우에는 그 중 가장 중요한 사유를 의료기관에 적용하여 보다 많은 진료비를 부담하게 된다. 지불하지 않거나 지불을 거부합니다. 하나의 피보험 사건에 대한 의료 서비스에 대한 미지불 금액은 합산되지 않습니다.

71. 의료 서비스에 대한 미납 또는 불완전한 지불, 제공하지 않은 것에 대한 의료 기관의 벌금 지불, 시기 적절하지 않은 제공 또는 부적절한 품질의 의료 제공은 의료 기관이 피보험자에 대한 보상을 면제하지 않습니다. 러시아 연방 법률이 정한 방식으로 의료 기관의 잘못으로 인한 피해.

72. 통제 중에 확인된 위반 사항에 대해 의료 기관에 제재를 가한 결과 받은 자금은 연방법에 따라 사용됩니다.

XI. 관리결과에 따른 보험의료단체 체결에 대한 의료단체의 이의제기

73. 연방법 제42조에 따라 의료 기관은 보험 의료 증명서를 받은 날로부터 근무일 기준 15일 이내에 통제 결과에 따라 보험 의료 기관의 결론에 대해 이의를 제기할 권리가 있습니다. 권장 샘플 (이 명령의 부록 9)에 따라 영토 의무 의료 보험 기금에 청구서를 보내 조직.

청구는 서면으로 이루어지며 필요한 자료와 함께 강제 의료 보험의 영토 기금으로 보내집니다. 의료 기관은 강제 의료 보험의 영토 기금에 다음을 제공할 의무가 있습니다.

a) 주장의 입증;

b) 각 분쟁 사례에 대한 질문 목록;

c) 의료 기관의 의료에 대한 내부 및 부서별 품질 관리 자료.

74. 영토 강제 건강 보험 기금은 청구 접수일로부터 30 근무일 이내에 의료 기관에서받은 문서를 고려하고 반복적 인 의료 및 경제 통제, 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사를 조직합니다. , 연방법 42 조 4 부에 따라 영토 기금의 결정에 의해 공식화됩니다.

75. 의료 기관의 정확성을 인정하는 영토 강제 건강 보험 기금의 결정은 미납 결정, 의료 서비스에 대한 불완전한 지불 및 / 또는 지불에 대한 결정의 취소 (변경)의 근거입니다. 1 차 의료 및 경제 검사 및 / 또는 의료 품질 검사 결과에 따라 부적절한 품질의 의료 서비스를 제공하지 않거나 적시에 제공하거나 제공 한 의료 기관의 벌금.

영토 강제 건강 보험 기금은 재심사 결과에 대한 결정을 의료 보험 조직 및 강제 의료 보험 영토 기금에 청구를 보낸 의료 기관에 보냅니다.

(이 단락은 2011년 8월 16일자 FFOMS 명령 No. 144에 의해 도입되었습니다.)

분쟁 사례를 고려한 결과에 따른 자금 변경은 영업일 기준 30 일 이내에 보험 의료 기관에서 수행합니다 (보고 기간 동안 의료 기관과의 최종 정산 중).

76. 의료 기관이 영토 기금의 결정에 동의하지 않는 경우 법원에서 이 결정에 항소할 권리가 있습니다.

XII. 강제 의료 보험 정책이 발행된 영토의 러시아 연방 대상이 아닌 피보험자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 지불을 할 때 통제 의무 의료 보험의 영토 기금에 의한 조직

77. 강제 의료 보험 정책이 발행 된 영토에서 러시아 연방 외부의 피보험자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 지불을 할 때 강제 의료 보험 관리 영토 기금에 의한 조직은 다음에 따라 수행됩니다. 이 절차의 섹션 III - V와 함께.

XIII. 건강 및 경제 검사 및 의료 품질 검사를 수행하는 직원

78. 연방법 40조 5항에 따라 의료 및 경제 검사는 의료 전문 분야에서 최소 5년 이상의 경험을 가진 의사이고 적절한 전문 교육을 받은 전문의가 수행합니다. 의무 의료 보험 분야에서의 활동.

79. 전문가 전문가의 주요 임무는 다음과 같습니다.

a) 의무적 건강 보험에 따른 의료 제공 및 지불에 대한 계약 조건에 따라 제공되는 의료의 준수 여부 모니터링 의료 기관의 기본 의료 및 회계 문서 기록으로 지불;

b) 의료 품질 검사 조직 및 실시에 참여하고 적절한 품질의 의료 서비스를 받을 수 있는 피보험자의 권리 보장 보장.

80. 전문가 전문가의 주요 기능은 다음과 같습니다.

a) 피보험자에게 제공되는 의료 서비스에 대한 실제 데이터를 의료 제공 절차 및 의료 표준과 비교하여 보험 사건에 대한 의료 량을 선택적으로 제어합니다.

b) 의료 품질 검사를 위한 사례 선택 및 이행 필요성 입증, 의료 품질 전문가가 의료 품질 검사를 수행하는 데 필요한 문서 준비

c) 의료 품질 검사를 위한 방법론적 기반에서 사용되는 자료 준비(의료 제공 절차 및 의료 표준, 임상 프로토콜, 지침및 기타);

d) 일반화, 의료 품질에 대한 전문가가 작성한 결론 분석, 기존 형식의 행위 준비에 참여 또는 기존 형식의 행위 준비

e) 피보험자에게 발생한 손해에 대한 보상 및 의료 기관에 적용되는 제재에 대해 의료 기관에 대한 청구 또는 소송 제안 준비

f) 의료 및 경제 검사 및 의료 품질 검사 결과에 대한 의료 기관 관리의 숙지;

g) 통제 결과의 일반화 및 분석, 목표 및 주제별 의료 및 경제 검사 시행을 위한 제안 준비 및 의료 품질 검사

h) 제공된 의료 서비스의 조직, 조건 및 품질에 대한 피보험자의 만족도 평가.

81. 연방법 40조 7항에 따른 의료 품질 검사는 의료 품질 전문가가 수행하며, 의료 전문가는 더 높은 수준의 의료 전문가입니다. 전문적인 교육, 전문가 인증 증명서 또는 전문가 증명서, 관련 의료 전문 분야에서 최소 10년 동안 근무 경험 및 의무 의료 보험 분야의 전문가 활동 훈련, 의료 품질 전문가 영토 등록부에 포함됨 관리(이 섹션의 단락 84).

의료의 질에 관한 전문가는 졸업장, 전문의의 인정서 또는 전문의의 증명서에 의해 결정된 그의 주요 의료 전문 분야에서 의료의 질에 대한 검사를 실시합니다.

의료 품질 검사를 수행할 때 의료 품질 전문가는 익명/비밀을 유지할 권리가 있습니다.

82. 의료 품질 전문가의 주요 임무는 의료 기관 선택의 정확성, 계획 달성 정도 평가를 포함하여 의료 결함을 식별하기 위해 의료 품질 검사를 수행하는 것입니다. 결과, 의료에서 ​​확인된 결함의 인과 관계를 설정하고, 강제 건강 보험에서 의료 품질 개선을 위한 전문가 의견 및 권장 사항을 작성합니다.

의료의 질에 관한 전문가는 자신이 고용 또는 기타 계약 관계에 있는 의료 기관의 의료 품질 검사에 관여하지 않으며 의료 품질 검사를 거부할 의무가 있습니다. 환자가 치료 품질 전문가가 관련된 치료에 그의 친척 또는 환자인 경우.

83. 의료의 질을 조사할 때 의료의 질에 관한 전문가 :

a) 필요한 경우 치료 및 진단 과정에 대한 설명이 포함된 의료 문서를 사용하여 환자 검사를 수행합니다.

b) 의료 품질 검사가 수행되는 의료 기관 관계자의 요청에 따라 사용된 규제 문서(의료 제공 절차 및 의료 표준, 임상 프로토콜, 방법론 권장 사항)에 대한 정보를 제공합니다. 밖으로;

c) 의료 윤리 및 의무론의 규칙을 준수하고 의료 비밀을 유지하며 임시 사용을 위해 받은 의료 문서의 안전을 보장하고 의료 품질 검사 주최자 또는 의료 기관에 적시에 반환합니다.

d) 의료 품질에 대한 대면 검사(이 절차의 섹션 V의 36항)를 수행할 때 주치의 및 의료 기관의 관리와 논의합니다. 예비 결과의료 품질 검사.

(2011년 8월 16일자 제144호 FFOMS 명령에 의해 개정된 조항 "d")

84. 의료 품질 전문가 영토 등록부에는 러시아 연방 구성 기관의 통제 범위 내에서 의료 품질 검사를 수행하는 의료 품질 전문가에 대한 정보가 포함되어 있으며 통합 의료 품질 등록부의 한 부분입니다. 전문가.

의료 품질 전문가의 영토 등록 유지는 통일된 조직, 방법론, 소프트웨어 및 기술 원칙에 기초하여 연방법 34조 7항 9항에 따라 영토 강제 건강 보험 기금에 의해 수행됩니다.

의료 품질 전문가의 영토 등록 유지 위반에 대한 책임은 강제 의료 보험 영토 기금 책임자가 부담합니다.

연방법 33조 8부 11항에 따라 연방 강제 의료 보험 기금은 의료 품질 전문가의 영토 등록 전자 데이터베이스 모음인 통합 의료 품질 전문가 등록을 유지 관리합니다.

첨부 1

법 * 의료 및 경제 통제

제목 부분:
법의 번호, 편집 날짜.
보험 의료 단체의 이름입니다. 의료 기관의 이름입니다.
계정 등록 번호, 제공 기간.

콘텐츠
제공 의료 등록부의 특징: 제공되는 의료 서비스의 수, 지불을 위해 제공된 의료 서비스의 총 비용.
제공된 의료 등록부와 송장 데이터의 준수(비준수) 진술.
승인된 관세와 함께 제공되는 의료 등록부에 표시된 관세의 준수(비준수) 진술.
의료 기관의 면허로 제공되는 의료 유형 및 프로필의 준수(비준수) 진술.
자동화된 의료 및 경제 통제 결과: 의료 결함/의료 제공 위반 및 비용에 대한 정보가 포함된 확인된 기록의 수.
의료 제공에서 확인된 의료 결함/위반에 대한 설명(의료 지불 거부(감소) 근거 목록(이 절차의 부록 8)에 따라 지불 신고 금액을 표시(일 수 있음) 표 형식으로 제공).
의료적, 경제적 통제 결과에 따라 지급에서 제외된 금액.
강제 의료 보험의 영토 기금에 의해 수행 된 반복적 인 의료 및 경제적 통제 결과에 따라이 양식에 따라 행위가 작성된 경우 의료 결함 / 의료 제공 위반에 대한 재정적 제재 금액 .
결제에 허용된 총 금액입니다.

보증부분
의료 및 경제 통제를 수행한 직원의 직위, 서명.
법을 승인하는 보험 의료 기관 (의무 의료 보험 영토 기금) 책임자의 직위, 서명.
법에 정통한 의료 기관장의 위치, 서명.

__________________________________

* 이 양식에 따르면 반복적인 의료적, 경제적 통제 중에도 해당 행위가 작성됩니다.

의료 및 경제 통제 행위 등록 번호 ___ 일자 __________
기간 ________________ 201_ - ________________ 201_
의료 및 경제 통제 유형: ________ (일차 - 1, 반복 - 2)
의료 기관으로부터 청구서를 받은 HMO(TF)의 이름 및 코드
CMO(TF)가 위치한 지역의 이름 및 코드
____
제공한 의료 기관의 이름, 위치 및 코드
확인하다 ______________________________________________________________________
코드 _______________________________________________________________________
분석을 위해 의료 서비스에 대한 청구서(계좌) 등록부가 제공되며,
피보험자에게 제공됩니다.
전체적으로 인보이스는 __________________________________ 루블의 금액으로 제공되었습니다.
의료 및 경제 통제를 위해 제공되는 계정은 다음과 같습니다.
입원 치료:
	계정 _________ 계정 등록 ___________
	______________ ________________________ 문지름의 양에 대해.
주간 병원에서 제공되는 의료 서비스:
	______________ 계정 등록
	______________는 ___________ 문지름의 양에 대해 _________를 설명합니다.
외래 진료(치과 포함) 준임상 서비스):
계정 _________ 계정 등록 _________
___________________ 문지름.
1. 총 지불에 동의했습니다.
____________ 문지름의 양에 대해 ____________를 설명합니다.
금액에 대한 계정 등록 : _____________________ 문지름.
꿀을 위해. 다음 양의 주간 병원 지원 : _________ 문지름. _______ 계정
외래 진료를 위해 금액 지원: _____ 루블. ____ 계정
2. 다음 금액의 계정 등록부 지불이 승인되지 않았습니다. __________ 문지름.
포함: _____ 루블의 입원 환자 치료를 위해. ____ 계정
_____ 루블의 금액으로 하루 병원에서 치료를 위해. ____ 계정
양의 외래 진료: __________ 문지름.
______ 계정
합의된 의료 서비스 양을 초과한 경우: ______ 루블.
2.1. _________ 루블 금액의 _______ 송장을 지불할 수 없습니다.
2.1.1. ______ 루블 금액의 입원 환자 치료를 위해. ____ 계정

2.1.2. 주간 병원에서의 의료 서비스: __________ 문지름. ____ 계정

2.1.3. 외래 진료의 경우 : ___ 문지름. ______ 계정

2.2. 추방

2.3. 총 _________________ 문지름에 대해 합의된 의료 서비스 량을 초과하여 지불이 허용되지 않습니다.:

모스크바 지역 부서	부서 코드	약정 물량 초과 기간(분기)	합의된 의료 서비스 양(1일, 방문, SUET)을 초과하는 가치	약정 물량 초과로 인한 미지급 금액	합의된 수량을 초과하여 결제가 허용되지 않는 금액	포함: 재IEC 전	당월 보유금액	다음 기간에 원천징수할 금액
1	2	3	4	5	6	7	8	9

의료기관의 CMO(TF) 청구서 제출일
"__" ____________ 201_
계정 확인 날짜(레지스트리) "__" _____________ 201_
전문가(성명 및 서명) _______________________________

부록 3

보험사고의 의학적 및 경제적 검진 행위 번호 ___ 일자 __________

1. 시험 날짜 ________________________________________________

2. 전문가 _________________________________의 성, 이름, 후원

___________________________________________________________________________

3. 감사 기관의 이름 ____________________________________

___________________________________________________________________________

4. 의료 기관 이름 ________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. 의료 청구서 번호 _______________________________________________

6. 의무 의료 보험 정책 번호 ___________________________

___________________________________________________________________________

7. 진료카드번호(외래 또는 입원)

___________________________________________________________________________

8. 기저 질환의 최종(임상) 진단 ___________________

___________________________________________________________________________

9. 수반되는 질병의 진단 _______________________________________

___________________________________________________________________________

10. ________________________에서 _____________________________까지의 치료 조건

11. 치료비 _____________________________________________________________

12. 질병 기간 _________________________________________________

13. 주치의의 성, 이름, 후원 ____________________________________

14. 또한 다음 회계 및 보고 문서를 확인했습니다 ____________

___________________________________________________________________________

볼륨의 유효성에 대한 전문가 전문가의 결론 지불 및 준수를 위해 제공되는 의료 서비스 기본 의료 및 회계 및 보고 문서의 기록 의료기관 (확인된 결함의 짧은 목록 포함)

___________________________________________________________________________

결론:

미지급(금액, 하자/위반코드) 벌금(금액, 코드)

결함/위반) _______________________________________________________________

지불 가능 ____________

의료 및 경제 전문 행위 등록 번호 ______ 날짜 "__" ___________ 201_

의료 기관 _________________________________________________

계정 금액 ____________________________________________________________

1. 확인된 의무기록 건수 _____ (진료기록

외래환자/입원환자, 기타 회계 및 보고 문서)

2. _______________ 루블 금액의 계정과 기록 간의 불일치가 밝혀졌습니다.

3. 확인된 의료상 하자/의료제공위반

도움: ______________________________________

또한 의료 서비스/위반에서 확인된 모든 결함이 표시됩니다.

근거 목록에 따라 의료를 제공하는 경우

의료비 지불 거부 (감액) (이에 대한 부록 8

주문) 특정 금액을 나타냅니다.

총 _____ 루블 금액은 지불할 수 없습니다. ______ 루블의 벌금. 총

지불 가능: _____ 문질러.

지불 가능한 총계: ______________ 문지름.

보험 의료 기관의 전문 경제학자 _______________ ___________________

"__" __________ 201_

의료기관장 ________________

MP

부록 5

의료의 질을 조사하는 행위(대상) 번호 ___ 일자 __________

"__" __________ 201_

의료 품질 전문가

___________________________________________

(전문가의 이름)

대신에

___________________________________________________________________________

(송신기관명)

지시 번호 _____________________________

과 관련하여 _________________________________________________________________

(검증사유 - 불만, 클레임 등)

의료의 질에 대한 표적 조사가 수행되었습니다.

일하는 장소 ______________________________________________________________

진료 장소

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(의료기관명, 진료과명)

전체 이름. 주치의 _________________________________________________

의료 카드(외래, 입원) 환자, 기타

회계 및 보고 문서

№ ________________

진료기간:

"__" __________ 201_에서 "__" ___________ 201_까지

의료기관이 정한 진단

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

간단한 전문가 의견

(전문가 의견에 기초하여 작성):

돕다

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

결론

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

추천

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

무급(침상 일수, 환자 일수, 방문 일수):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___ 문지름 정도의 벌금.

감사 결과를 바탕으로 경영진과 함께 이 사례를 분석했습니다. 의료기관.

의료 품질 전문가의 서명 ______________________________

보험 의료 기관 대표 서명 (영토

의무 의료 보험 기금) _____________________________

의료 기관 대표의 서명 _____________________________

MP

중복으로 컴파일됨

부록 6

행동 의료 질 검사(예정) 번호 ______ 일자 __________________

안에 _________________________________________________________________________

(의료기관명, 주소)

____________ 일자 계약에 따라 ________

감사를 수행한 조직: ______________________________________________

전체 이름. 의료 품질 전문가

도움말(또는 식별 번호): _____________________________________

확인 기간: ___________에서 __________까지

의료 품질 검사 날짜: ___________________

의료 서비스의 결함 확인 / 의료 제공 위반 지원 (지급 거부 (감액) 사유 목록에 따름) 의료 - 이 절차의 부록 8):

부록 7

의학적·경제적 소견을 바탕으로 재검사*하는 행위 진료의 질에 대한 검사 (해당 사항에 밑줄을 긋습니다.) 번호 ___ 일자 __________

의무 영토 기금 이사의 명령에 따라 건강 보험 ________________ (이름)

날짜 "__" ________________ 201_ 번호 ____________

전문가(전문가-전문가/의료 품질 전문가 -

밑줄 긋기): ____________ (직위) _____________ (성명

____________ (직위) __________________ (성명)

MEE / ECMP의 결과에 따라 재검토가 수행되었습니다 (필요한 경우 밑줄 표시).

CMO가 실시 _________________________________________________________________

CMO 이름

CMO 위치 주소 _________________________________________________

검사 날짜 __________________________________________________

감사는 "__" ________ 201_에서 "__" ______ 201_까지의 기간 동안 수행되었습니다.

의료기관에서

___________________________________________________________________________

의료기관명, 시, 구

치료받는 피보험자를 위한 지불 ___________ 청구서 수락

그 중: 입원 환자 치료 - ______________________,

주간 병원에서의 진료 - _________________,

외래 진료 - ______________________.

MEE/ECMP에서 수행한 QMS(적절한 경우 밑줄) _______________ 사례(___%):

그 중: 입원 환자 치료 - _____________________________ 건(___%),

주간 병원에서의 진료 - _________________ 건(___%),

외래 진료 - _________건(___%).

동시에 CMO는 ________________ 사례(___%)의 위반 사항을 확인했습니다.

피보험자에게 의료 서비스를 제공할 때.

1. _____________ 사례(___%)의 재검토가 수행되었습니다.

2. CMO가 만족스럽다고 인정한 __________ 건에 대한 재검토 과정에서, TFOMS 전문가의 전문가 의견은 전문가 의견과 일치했습니다.

___________ 사례(___%)의 SMO, 즉:

2.1. _________________ 사례(___%)에서 영토 의무 의료 보험 기금의 전문가는 의료 기관이 저지른 위반을 밝혔지만 HMO에서 식별하지 않았습니다.

- 납부지시건수, 건강보험의무건수, 치료기간, 입원일수(방문, 서비스, UET), 완치율, 진단(주, 동반), 구분(근로, 비 -일하고 있는);

의료 기관이 저지른 본 절차의 부록 8에 따른 의료 서비스 제공의 결함/위반, 그러나 HMO가 식별하지 않은 경우

전문가의 의견의무 의료 보험의 영토 기금 전문가는 HMO와의 계약에 따라 위반 목록의 항목 번호와 재정적 제재 금액, 위반 이름을 표시하여 공식화됩니다.

계정 금액 ___________ rub., 금융 제재 금액 _______ rub.

3. 의료 기관 및 피보험자에 대한 의료 제공에서 의료 기관이 확인한 위반 사항이 있는 _______ 사례에 대한 재검토가 수행되었습니다.

________ 사례(___%)에서 CMO의 전문가 의견은 영토 강제 건강 보험 기금 전문가의 전문가 의견, 즉 다음과 일치했습니다.

3.1. ___________ 사례(___%)에서 영토 의무 의료 보험 기금의 전문가는 MEE/ECMP 동안 HMO 전문가가 저지른 위반을 확인했습니다(필요한 경우 밑줄).

식별된 위반의 구체적인 사례에 대한 설명은 다음과 같습니다.

- 지불 명령 번호, 강제 건강 보험 정책 번호, 치료 기간, 취침 일수(방문, 서비스, UET), 요율, 진단(주요, 병용), 카테고리(근로, 비근로)

확인된 SMO 위반의 본질

CMO가 채택한 과소 지급액을 나타내는 전문가 의견

IEE/ECMP의 조직 및 수행 중에 CMO가 저지른 위반.

의무 의료 보험 영토 기금 전문가의 전문가 의견은 HMO와의 계약에 따라 위반 목록의 항목 번호와 재정적 제재 금액, 위반 이름을 표시하여 공식화됩니다.

계정 금액 ____________ 문지름.

HMO가 의료 기관으로부터 부당하게 보류한 _____ 루블의 금액.

금융 제재 금액은 ___________ 문지릅니다.

4. 결론 : HIO의 전문가 의견과 강제 의료 보험의 영토 기금은 _________ 사례 (___ %)에서 일치했으며 HMO는 _________에서 MEE / ECMP (적절한 밑줄)의 조직 및 수행에서 위반 사항을 공개했습니다. 횟수와 금액을 나타내는 위반 유형을 포함한 사례(___%).

5. 제안: 부당하게 보류된 ________ 루블 금액은 별도의 지불 명령으로 복원될 수 있습니다.

계좌로 지급 자신의 자금 TFOMS 계정에 대한 _________ 루블 금액의 재정적 제재.

___ 루블의 금액은 의료 기관이 강제 의료 보험 영토 기금의 예산으로 반환해야 합니다.

______________________________________

참고: * 재시험.

부록 8

진료비 지급 거부 사유 목록(의료비 감면)

섹션 1 피보험자의 의료 서비스 이용 제한 위반
1.1.	다음을 포함하여 의료 기관에서 의료 서비스를 받을 수 있는 피보험자의 권리 침해:
1.1.1.	강제 의료 보험의 영토 프로그램 구현에 참여하는 의료 기관에서 의료 기관을 선택합니다.
1.1.2.	직접 신청서를 제출하거나 의료 기관장에게 보낸 대리인을 통해 의사를 선택하려면:
1.1.3.	계획된 방식으로 제공되는 의료 서비스 대기 시간을 포함하여 의료 서비스 제공 조건 위반.
1.2.	다음을 포함하여 영토 CHI 프로그램에 따라 의료 서비스를 제공하는 피보험자에 대한 불합리한 거부:
1.2.1.
1.2.2.	건강에 해를 끼치거나 기존 질병의 진행 위험을 유발하거나 새로운 질병의 위험을 유발
1.3.	강제 의료 보험 정책이 발행된 러시아 연방 영역 밖에서 발생한 피보험자에 대한 무료 의료 서비스의 부당한 거부는 다음을 포함하여 의무 의료 보험의 기본 프로그램에 의해 설정된 금액으로 이루어집니다. :
1.3.1.	건강에 해를 끼치지 않고, 기존 질병의 진행 위험을 일으키지 않으며, 새로운 질병의 위험을 일으키지 않는 것:
1.3.2.	건강에 해를 끼치거나 기존 질병의 진행 위험을 초래하거나 새로운 질병의 위험을 초래했습니다.
1.4.	피보험자로부터 수수료 징수(자발적 의료 보험의 일부 또는 유료 서비스) 강제 의료 보험의 영토 프로그램에 의해 제공되는 제공된 의료 서비스.
1.5.	처방된 방식으로 동의 및 승인된 "중요 및 필수 의약품 목록", "입원 환자 쿠키 양식"에 포함된 의사가 처방한 병원 체류 기간 동안 환자의 의약품 및 의약품 획득 의료 기준에 따라.
섹션 2. 피보험 인구에 대한 인식 부족
2.1.	인터넷에 의료 기관의 공식 웹 사이트가 없습니다.
2.2.	인터넷의 의료 기관 공식 웹 사이트에 다음 정보가 없습니다.
2.2.1.
2.2.2.	의료 대기 시간을 포함하여 러시아 시민에게 무료 의료 서비스를 제공하기 위해 국가 보증 영토 프로그램에 의해 설정된 의료 서비스 제공 조건에 대해:
2.2.3.	제공되는 의료 유형에 대해;
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.3.	정보 부족은 의료 기관에 있습니다.
2.4.	정보에 대한 다음 정보의 부재는 의료 기관에 있습니다.
2.4.1.	의료 기관의 운영 방식에 대해;
2.4.2.	의료 대기 시간을 포함하여 러시아 시민에게 무료 의료 서비스를 제공하기 위해 국가 보증의 영토 프로그램에 의해 설정된 의료 서비스 제공 조건에 대해;
2.4.3.	이 의료 기관에서 제공하는 의료 유형에 대해;
2.4.4.	접근성 및 의료 서비스의 질에 대한 지표;
2.4.5.	입원 환자 치료 및 무료 응급 및 응급 치료 제공에 사용되는 중요하고 필수적인 약품 목록에 포함됨;
2.4.6.	인구 집단 및 질병 범주 목록에 따라 인구 집단에 조제되는 의약품 목록, 목록에 따라 의사의 처방에 따라 의약품 및 의료 기기가 무료로 조제되는 외래 환자 치료 의사의 처방에 따라 약을 무료 가격에서 50% 할인된 가격으로 조제하는 외래 환자 치료의 인구 집단.
제3절 의료상의 하자/의료제공 위반
3.1.	규정된 방식(피보험자의 요청에 따라 설정)에 따라 입증된 의료기관 직원의 의료 윤리 및 의무를 위반한 사례.
3.2.	환자에게 필요한 진단 및/또는 치료 조치의 시기 적절하지 않거나 부적절한 수행, 의료 제공 절차 및/또는 의료 표준에 따른 외과 개입:
3.2.1.	피보험자의 건강 상태에 영향을 미치지 않습니다.
3.2.2.	(피보험자가 의료 개입을 거부하고 (또는) 치료에 대한 서면 동의가 부족한 경우는 예외로, 러시아 연방 법률에 의해 설정된 경우)
3.2.3.	피보험자의 건강 악화를 초래하거나 기존 질병의 진행 위험을 초래하거나 새로운 질병의 위험을 초래한 경우(피보험자가 치료를 거부하는 경우는 제외) 정해진 절차에 따라 발급 );
3.2.4.	장애로 이어지는 경우(피보험자가 치료를 거부하는 경우를 제외하고 정해진 절차에 따라 발급됨)
3.2.5.	치명적인 결과를 초래한 경우(피보험자가 정해진 절차에 따라 발급된 치료를 거부하는 경우 제외).
3.3.	의료 기준에 의해 규제되지 않는 임상적 관점에서 명시되지 않고 정당화되지 않은 활동의 구현:
3.3.1.	피보험자의 건강에 부정적인 결과가 없는 경우 치료 기간 연장, 치료 비용 증가;
3.3.2.	피보험자의 건강 상태를 악화시키거나 기존 질병의 진행 위험을 초래하거나 새로운 질병의 위험을 초래한 경우(피보험자가 치료를 거부하는 경우는 제외) 절차).
3.4.	임상적 관점에서 시기상조, 임상적 효과가 없는 치료 조치의 종료(처방된 방식으로 발급된 치료 거부의 경우 제외).
3.5.	외래진료종료일로부터 30일 이내, 병원치료종료일로부터 90일 이내에 같은 질병에 대한 피보험자의 반복적인 합리적인 이의신청 대상 또는 계획된 검사로 확인된 건강(단계적 치료의 경우 제외).
3.6.	치료 연속성의 의료 기관의 잘못으로 인한 위반 (환자를 더 높은 수준의 의료 기관으로 적시에 이송하는 것을 포함)으로 인해 치료 기간이 연장되고 (또는) 건강이 악화되었습니다. 피보험자.
3.7.	의학적 징후가 없는 피보험자의 입원(불합리한 입원), 외래, 당일 병원에서 소정의 금액으로 의료 지원을 받을 수 있습니다.
3.8.	긴급한 적응증으로 입원한 경우를 제외하고 다른 프로필의 병원에서 치료를 제공해야 하는 피보험자의 입원(비핵심 입원).
3.9.	의료 기관의 잘못으로 인한 치료 기간의 불합리한 연장, 프레임 워크 내 진단, 치료 조치, 외과 적 개입과 관련이없는 의료 서비스, 방문, 침대 일수 증가 의료의 기준.
3.10.	입원, 수술, 다른 의료기관에서 진찰 등의 적응증을 판단하기 위한 반복 방문을 제외하고, 외래진료 시 같은 날 같은 전문의에게 반복적으로 방문하는 경우.
3.11.	피보험자의 새로운 질병의 발병(의인성 질병의 발병)을 초래한 의료진의 조치 또는 무조치.
3.12.	무리한 약물치료 처방; 환자의 건강에 대한 위험 및 / 또는 치료 비용의 증가와 관련된 약리 작용 등의 측면에서 약물 동의어, 유사체 또는 길항제의 동시 투여.
3.13.	해당 법률에 따라 필수 사후 부검의 의료 기관의 잘못으로 인해 불이행.
3.14.	2-3 범주의 임상 및 병리 해부학 적 진단에 불일치가 있습니다.
섹션 4. 의료 기관의 기본 의료 문서 실행 결함
4.1.	객관적인 이유 없이 의료 기관에서 피보험자에게 의료 제공을 확인하는 기본 의료 문서를 제출하지 않은 경우.
4.2.	의료 품질 검사를 방해하는 기본 의료 문서 실행의 결함 (피보험자의 건강 상태 역학, 의료 제공의 양, 성격 및 조건을 평가할 수 없음).
4.3.	부재중 기본 문서: 의료 개입에 대한 피보험자의 자발적인 동의 또는 피보험자의 의료 개입 거부 및/또는 러시아 연방 법률에 의해 설정된 경우 치료에 대한 서면 동의.
4.4.	의료 문서 위조 징후의 존재 (추가, 수정, "삽입", 병력의 완전한 재 등록, 취해진 진단 및 치료 조치에 대한 정보의 고의적 왜곡, 질병의 임상 사진).
4.5.	기본 의료 문서 및 계정 등록부에 등록된 의료 제공 날짜가 의사의 시간표와 일치하지 않습니다(휴일, 학업, 출장, 휴일 등 동안 의료 제공).
4.6.	다음을 포함하여 계정 등록 데이터와 기본 의료 문서 데이터의 불일치:
4.6.1.	기본 의료 문서로 확인되지 않은 의료비 지불 청구서 및 방문 기록, 취침일 등의 등록부에 포함;
4.6.2.	계정 등록부에 표시된 조건과 피보험자의 기본 의료 문서에 따른 치료 조건의 불일치;
섹션 5. 청구서 지불 및 청구서 등록을 위한 실행 및 제시 위반
5.1.	다음을 포함하여 인보이스 및 인보이스 레지스터의 지불을 위한 실행 및 제시와 관련된 위반:
5.1.1.	계정 세부 정보에 오류 및/또는 부정확한 정보가 있음:
5.1.2.	청구서 금액이 계정 등록부에 따라 제공되는 총 의료 서비스 금액과 일치하지 않습니다.
5.1.3.	필수 계정 등록부에 빈 필드가 있음;
5.1.4.	계정 등록 필드의 잘못된 작성;
5.1.5.	계정 등록 위치에 대해 신고된 금액이 정확하지 않습니다(산술 오류 포함).
5.1.6.	계좌 등록부의 의료 제공 날짜가보고 기간 / 지불 기간과 일치하지 않습니다.
5.2.	피보험자의 보험의료기관 소속 결정에 관한 위반 가.
5.2.1.	다른 보험 의료 기관이 피보험자에게 제공한 의료 사례의 계정 등록부에 포함;
5.2.2.	피보험자의 부정확한 개인 데이터를 계정 등록부에 입력하여 완전한 식별 불가능(시리즈 및 번호의 오류) 강제 의료 보험 정책, 주소 등);
5.2.3.	러시아 연방의 다른 주체 영역에서 강제 의료 보험 정책을 받은 피보험자에게 제공된 의료 사례의 계정 등록부에 포함;
5.2.4.	계정 등록부에서 피보험자에 대한 오래된 데이터의 가용성;
5.2.5.	러시아 연방 영토에서 강제 의료 보험에 가입하지 않은 시민 범주에 제공되는 의료 사례 계정 등록부에 포함.
5.3.	영토 CHI 프로그램에 포함되지 않은 의료 등록에 포함되는 것과 관련된 위반:
5.3.1.	영토 의무 의료 보험 프로그램에 포함되지 않은 의료 유형의 계정 등록부에 포함;
5.3.2.	영토 프로그램 개발위원회의 결정에 의해 설정된 의료 분배량을 초과하는 의료 사례 지불에 대한 제시;
5.3.3.	다른 자금원에서 지불해야 하는 의료 서비스 사례의 계정 등록부에 포함(사회 보험 기금에서 지불하는 심각한 산업 재해).
5.4.	의료에 대한 관세의 부당한 적용과 관련된 위반 :
5.4.1.	관세 협정에 포함되지 않은 의료 비용을 지불하기 위해 관세로 제공되는 의료 사례의 계정 등록부에 포함
5.4.2.	관세 협정에서 승인된 것과 일치하지 않는 의료 비용을 지불하기 위해 관세로 의료 사례의 청구서 등록부에 포함.
5.5.	무면허 유형의 의료 활동 계정 등록부에 포함되는 것과 관련된 위반:
5.5.1.	의료 기관의 현재 면허에 없는 의료 활동 유형별 의료 사례 계정 등록부에 포함
5.5.2.	정해진 절차에 따라 의료 기관 면허가 종료된 경우 계정 등록부 제공:
5.5.3.	의료 서비스 제공 시 면허 조건 및 요구 사항을 위반한 경우 지불을 위한 송장 등록부 제공: 이 면허는 의료 기관의 면허가 있는 활동 유형 등의 실제 주소와 일치하지 않습니다. 허가 기관의 정보를 기반으로 함).
5.6.	의료 프로필에 인증서 또는 인증 인증서가 없는 전문가가 제공한 의료 사례 계정 등록부 8 포함.
5.7.	의료 계정 등록부에 반복적으로 또는 부당하게 포함되는 것과 관련된 위반:
5.7.1.	이전에 지불한 청구서 등록 항목(이전에 지불한 의료 사례에 대한 청구서 재청구)
5.7.2.	하나의 등록부에서 의료 서비스 사례 중복;
5.7.3.	청구서에 포함 된 별도의 서비스 비용은 다른 서비스의 의료비 지불 관세에 포함되며 의료 기관 지불을 위해 제시됩니다.
5.7.4.	서비스 비용은 표준에 포함되어 있습니다. 경제적 지원 CHI 시스템에 가입된 부속 인구에 대한 외래 진료비 지불.
5.7.5.	의료 계정 등록부에 포함: - 24 시간 병원에 피보험자의 체류 기간 동안 외래 방문 (입원 및 퇴원 일 및 의료 기준의 틀 내에서 다른 의료 기관에서의 상담은 제외) ); - 24시간 병원 입원기간 중 피보험자의 당일병원 입원일수(입원, 퇴원, 타 의료기관 진료 당일 제외) .
5.7.6.	치료 기간이 겹치거나 중복되는 단일 지불 기간에 피보험자에게 입원 환자 의료를 제공하는 여러 사례의 계정 등록부에 포함됩니다.

다음과 같은 이유: 1. 의무 의료 보험 정책 번호 ________________________ 결제 금액 ________________________________ 불일치의 정당성 _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. 3. 전체적으로 ___ 피보험자에 대한 상호 합의 금액이 불합리하다고 생각합니다.
총 __________________ 루블에 대한 사람(-s). 응용 분야: 1) 내부 및 부서별 품질 관리 자료
______ 시트의 의료 서비스(s, -ax);

부록 10

번호 p / p	CHI 정책 번호	정보 출처(예: 번호 의료 카드 amb./stats. 아픈)	치료 날짜		ICD 코드	지불 의료 서비스	의료 결함 코드 지원/위반	크기 상호 합의	서비스 표시
			시작	끝
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
총							-		-

부록 11

전문가의 의견 (의료 질 평가 프로토콜)

감사 기관 이름 ______________________________________

환자 번호 ___, 주치의 ______________의 의료 기록(구급차/정지)

의무 의료 보험 번호 _____________ 성별 _________

생일 _____________________

피보험자의 주소 ________________________________________________

의료 기관 이름 ______________________________________

계정 번호 _______ 일자 "__" _______________________ 201_

치료 기간 (일) 총 ___________ 비용 총 _______ 문지름.

부서 ___________________________________ ____에서 ____까지, c / d. ____;

부서 ___________________________________ ____에서 ____까지, c / d. ____;

의료 품질 전문가 ______________________________________

의료 품질 검사 날짜: "__" ______ 201_

입장: 비상, 예정.

사례의 결과 : 회복, 개선, 변화 없음, 악화, 사망, 승인되지 않은 치료, 입원(어디서)을 위해 이송(전송), 기타

___________________________________________________________________________

작업 __________, 날짜 "__" ____________________ 201_

최종 임상 진단:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

병리학적 해부학적 진단:

기초적인 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

합병증 ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

수반되는 _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. 정보 수집(질문, 신체 검사, 검사실

및 도구 연구, 전문가 상담, 협의회)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

정보 수집 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

II. DIAGNOSIS(제형, 함량, 경화시간)

기초적인 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

합병증 ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

수반되는 _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

이론적 해석 부정적인 결과오진:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

III. 치료(외과, 산부인과 포함, 약물,

다른 유형 및 치료 방법)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

치료 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IV. 연속성(입원 유효 기간, 치료 기간, 번역, 추천 내용)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

치료 연속성 오류의 부정적인 결과에 대한 정당화:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

의료 품질 전문가의 결론:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

질병의 결과에 영향을 미친 가장 중요한 오류:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

의료 품질 전문가: ______________________________________ 서명, 이름, 서명 날짜

MP