სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტებს შორის ყველა ურთიერთობა ფორმდება ხელშეკრულებებით: - სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდსა (ან მის ფილიალს) და მზღვეველს შორის - სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების შესახებ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში (ამ ხელშეკრულების სტანდარტული ფორმა). დამტკიცდა რუსეთის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს 2011 წლის 9 სექტემბრის No1030n ბრძანებით);

- მზღვეველსა და სამედიცინო დაწესებულებას შორის - სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურებისთვის.

ეს კონტრაქტები ხასიათდება მთელი რიგი სპეციფიკური მახასიათებლებით. პირველი, მხარეთა ნების გამოხატვის თავისუფლება ხელშეკრულების პირობების განსაზღვრისას შეზღუდულია კანონით. მხარეებს არ შეუძლიათ საკუთარი შეხედულებისამებრ შეამცირონ ან გაზარდონ მომხმარებლისთვის (დაზღვეული პირისთვის) მომსახურების ჩამონათვალი, სამედიცინო მომსახურების ტარიფები, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მოთხოვნები და ა.შ.

სამოქალაქო სამართლის დაზღვევისგან განსხვავებით, CHI რეგულაციები არ განსაზღვრავს მზღვეველის მაქსიმალურ პასუხისმგებლობას ინდივიდუალურ რისკზე, ე.ი. CHI ხელშეკრულების მოქმედების მანძილზე კონკრეტული დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევის ღირებულება. ამასთან დაკავშირებით, HMO-ები არ უხდიან სადაზღვევო დაფარვას დაზღვეულებს (პაციენტებს) უხარისხო სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში, არამედ მხოლოდ ეხმარებიან მათ სამედიცინო მომსახურების გაწევისას ჯანმრთელობისთვის მიყენებული ზიანის ანაზღაურებაში.

მოქალაქის ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის უფლების რეალიზაცია არ შეიძლება იყოს დამოკიდებული დაზღვეულის მიერ შენატანების გადახდის ვალდებულების შესრულებაზე. შესაბამისად, MHI ხელშეკრულება ძალაში შედის მისი ხელმოწერის მომენტიდან და არა პირველი სადაზღვევო პრემიის გადახდის მომენტიდან.

მეორეც, MHI სუბიექტებს არ შეუძლიათ უარი თქვან ერთმანეთზე MHI ხელშეკრულებების დადებაზე. CHI ხელშეკრულების დადებაზე არაგონივრული უარის გამო, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას შეიძლება ჩამოერთვას ლიცენზია სასამართლოს გადაწყვეტილებით. ტერიტორიულ ფონდს ან მის ფილიალს უფლება არა აქვს უარი თქვას ჰმო-ს სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების შესახებ ხელშეკრულების დადებაზე, თუ იგი უზრუნველყოფს სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამის სრულად განხორციელებას სამედიცინო დაწესებულებებთან და ფარმაცევტულ ხელშეკრულებებთან. ორგანიზაციები.

სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებს არ აქვთ უფლება გამოიყენონ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების განსახორციელებლად განკუთვნილი თანხები კომერციული საქმიანობისთვის, ისინი ეკისრებათ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე.

ხელშეკრულება დახმარების გაწევისა და გადახდის შესახებ. სადაზღვევო შემთხვევა არის დაზღვეულის მიმართვა ხელშეკრულებით განსაზღვრულ სამედიცინო ორგანიზაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში სამედიცინო დახმარების მისაღებად.

მითითებული ხელშეკრულება იდება მზღვეველსა (CMO) და სამედიცინო დაწესებულებას შორის. იგი უნდა შეიცავდეს სახელმწიფო გარანტიების პროგრამით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალს, სამედიცინო მომსახურების ანგარიშსწორებისა და ხარისხის კონტროლის წესს, მხარეთა პასუხისმგებლობის პირობას და ა.შ. ხელშეკრულების სტანდარტული ფორმა დამტკიცებულია სამინისტროს მიერ. რუსეთის ჯანმრთელობის 2012 წლის 24 დეკემბრის No1355n.

სახელმწიფო საგარანტიო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურებისთვის HMO-სა და სამედიცინო დაწესებულებას შორის ანგარიშსწორება ხდება სამედიცინო დაწესებულების მიერ წარმოდგენილი ანგარიშ-ფაქტურების გადახდით.

ხელშეკრულებით გათვალისწინებული სამედიცინო დახმარების გადაუხდელობის ან დაგვიანებით გადახდისთვის, HMO საკუთარი ხარჯებით უხდის სამედიცინო ორგანიზაციას ჯარიმას რუსეთის ბანკის რეფინანსირების განაკვეთის სამასი ნაწილის ოდენობით, ძალაშია დღიდან. დაგვიანებით, ყოველი დაგვიანების დღისთვის გადარიცხული თანხებიდან.

თითოეული დაზღვეული მოქალაქე იღებს სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, რაც მოწმობს მის მიმართ HMO-სა და TFOMS-ის რეესტრში შეტანილ სამედიცინო დაწესებულებას შორის MHI ხელშეკრულების დადებას. CHI პოლისი არის დოკუმენტი, რომელიც ადასტურებს დაზღვეულის უფლების უფასო სამედიცინო მომსახურებას რუსეთის ფედერაციაში ძირითადი CHI პროგრამით გათვალისწინებული ოდენობით. რუსეთის ფედერაციაში არსებობს ერთი ნიმუშის პოლიტიკა.

რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულებში, სადაც იდენტიფიკაციისთვის გამოიყენება უნივერსალური ელექტრონული ბარათი, პოლისი წარმოადგენს მის ფედერალურ ელექტრონულ დანამატს 2010 წლის 27 ივლისის №210-FZ ფედერალური კანონის შესაბამისად "ორგანიზაციის შესახებ". სახელმწიფო და მუნიციპალური მომსახურების გაწევა“. რუსეთის ფედერაციის სუბიექტებში უნივერსალური ელექტრონული ბარათების დანერგვამდე, პოლიტიკა შეიძლება წარმოდგენილი იყოს ქაღალდის ფორმის ან პლასტიკური ბარათის სახით ელექტრონული გადამზიდით.

ელექტრონული პოლისი იძლევა ორი ელექტრონული განაცხადის განთავსების შესაძლებლობას: სადაზღვევო და სამედიცინო.

ელექტრონული სადაზღვევო განაცხადი შესაძლებელს ხდის სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დაზღვეულის მიერ გამოცვლის არანაკლებ ათი შემთხვევის შესახებ ინფორმაციის შენახვას. ელექტრონული სამედიცინო აპლიკაცია უზრუნველყოფს დაზღვეულის შესახებ მისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის საჭირო ინფორმაციის შენახვას. TFOMS იღებს გადაწყვეტილებას დაზღვეული პირებისთვის ელექტრონული პოლისების გაცემის შესახებ, რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის ტექნიკური შესაძლებლობის გათვალისწინებით, უზრუნველყოს მათი მიმოქცევა. დაზღვეულ პირებზე მათი მოთხოვნით გაიცემა ელექტრონული პოლისი.

14 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის პოლისი მიიღება ერთ-ერთი მშობლის ან წარმომადგენლის მიერ ბავშვის პასპორტისა და დაბადების მოწმობის წარდგენისას.

სამედიცინო დახმარებაზე მიმართვისას დაზღვეული ვალდებულია წარმოადგინოს პოლისი. პოლისის არარსებობის შემთხვევაში აუცილებელია მიუთითოთ სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია, რომელმაც გასცა პოლისი. პოლიტიკა მოქმედებს რუსეთის ფედერაციის მთელ ტერიტორიაზე, ისევე როგორც სხვა სახელმწიფოების ტერიტორიებზე, რომლებთანაც რუსეთის ფედერაციას აქვს საერთაშორისო ხელშეკრულებები. ლტოლვილები და შრომითი მიგრანტები იღებენ დროებით პოლისებს მიგრაციის სამსახურის მიერ გაცემულ სერტიფიკატში მითითებული რეგისტრაციის პერიოდისთვის.

თუ დაზღვეულმა მიიღო სამედიცინო დახმარება რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის გარეთ, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა პოლისი, მაშინ სამედიცინო დაწესებულება წარუდგენს ანგარიშ-ფაქტურას გაწეული მომსახურების შესახებ ტერიტორიულ CHI ფონდში, სადაც მითითებულია პაციენტის პოლისის დეტალები. შემდეგ ეს ანგარიში იგზავნება ფონდში პოლისის გაცემის ადგილზე ხარჯების ანაზღაურებისთვის.

სამედიცინო დაწესებულებები პასუხისმგებელნი არიან გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობასა და ხარისხზე და დაზღვეულის დახმარებაზე უარის თქმაზე.

გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შეფასებას ახორციელებს CMO. სამედიცინო მომსახურების ხარისხი უნდა შეესაბამებოდეს სამედიცინო პრაქტიკაში მიღებული დაავადების თითოეული ფორმის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის სამედიცინო სტანდარტებს. როგორც ზემოთ აღინიშნა, ხელშეკრულების პირობების დარღვევის შემთხვევაში, ჰმო-ს უფლება აქვს ნაწილობრივ ან მთლიანად არ აუნაზღაუროს სამედიცინო დაწესებულებას სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯები.

HMO შეიძლება იყოს პასუხისმგებელი მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ დაზღვეული პირის ჯანმრთელობისთვის მიყენებული ზიანი პირდაპირ მიზეზობრივ კავშირშია ორგანიზაციის მიერ კანონის დარღვევასთან ან MHI ხელშეკრულების შეუსრულებლობასთან (მაგალითად, სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხელშეკრულების გაფორმებისას. სამედიცინო დაწესებულებასთან, რომელსაც არ აქვს ლიცენზია, უსაფუძვლო უარს ამბობს მოქალაქისთვის სადაზღვევო პოლისის გაცემაზე, რის გამოც იგი იძულებულია მიმართოს ფასიან სამედიცინო მომსახურებას ან გადადოს ექიმთან მისვლა, თუ უარს იტყვის მოქალაქეების ინტერესების დაცვაზე. დაზღვეული მოქალაქე).

თუ სამედიცინო დაწესებულება უარს იტყვის მოქალაქის სამედიცინო მომსახურებაზე ან სრულად არ უწევს მას თანხების უქონლობის გამო, რაც დაკავშირებულია მზღვეველის მიერ სამედიცინო მომსახურების გადახდის ვალდებულების შეუსრულებლობასთან, მაშინ მზღვეველი ეკისრება პასუხისმგებლობას, როგორც ვერ შეასრულა. სადაზღვევო ხელშეკრულებით ნაკისრი ვალდებულებები. ამასთან, აუცილებელია გავითვალისწინოთ იმ სამართლებრივი ურთიერთობების სპეციფიკა, რომელიც ვითარდება CHI სისტემაში. HMOs იღებენ სახსრებს სამედიცინო მომსახურების გადასახდელად ტერიტორიული MHI ფონდებიდან. შესაბამისად, მზღვეველის მიერ სამედიცინო მომსახურების გადახდის ვალდებულების შეუსრულებლობა, რომელიც გამოწვეულია ტერიტორიული CHI ფონდის მიერ გადარიცხული სახსრების ნაკლებობით, არ არის კომპანიის პასუხისმგებლობის დაკისრების საფუძველი.

ჯანმრთელობისთვის მიყენებული ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნით დაზღვეულმა უნდა მიმართოს ზიანის უშუალო მიმყენებელს, ე.ი. სამედიცინო დაწესებულებას სამოქალაქო სამართლის ნორმების საფუძველზე. თუმცა, რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსი ითვალისწინებს ზიანის ანაზღაურებას მხოლოდ იმ შემთხვევებში, როდესაც სამედიცინო მომსახურება არაადეკვატური ხარისხისაა. თუ სამედიცინო შეცდომა, რამაც გამოიწვია პაციენტის ჯანმრთელობის მნიშვნელოვანი გაუარესება, დაშვებულია სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალის გარეშე, პაციენტს არავითარი მატერიალური ანაზღაურების უფლება არ აქვს. ასეთი ვითარება შესაძლებელია, მაგალითად, როდესაც პაციენტის ჯანმრთელობა უარესდება მსგავსი სიმპტომების მქონე დაავადებების არასწორი დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შედეგად.

პრეტენზიების დასაბუთებისას უნდა იხელმძღვანელოთ მეთოდოლოგიური რეკომენდაციებით, რომელიც შეიცავს FFOMS 1998 წლის 5 მაისის No1993 / 36.1-i წერილში.

მოვიყვანოთ სასამართლო პრაქტიკის მაგალითები სამედიცინო დახმარების გაწევისას პაციენტების ჯანმრთელობაზე მიყენებული ზიანის ანაზღაურების საქმეებზე, რამაც ყველაზე დიდი საზოგადოებრივი გამოხმაურება გამოიწვია.

• 1. 2005 წელს, ვორონეჟის მცხოვრებმა, ბროდილნი დომმა, მიიღო სისხლის გადასხმა აივ ინფიცირებული დონორისგან. სასამართლოს გადაწყვეტილების საფუძველზე, მოსარჩელემ უნდა მიიღოს ყველაზე დიდი თანხა რუსეთის ისტორიაში ჯანმრთელობისთვის მიყენებული ზიანისთვის - 3,5 მილიონი რუბლი. სამშობიარო სახლის მთავარი ექიმი გაათავისუფლეს და დისკვალიფიკაცია გაუკეთეს რუსეთის ფედერაციის ადმინისტრაციულ სამართალდარღვევათა კოდექსის, ე.ი. ჩამოერთვა ორგანიზაციული და ადმინისტრაციული და ადმინისტრაციული ფუნქციების განხორციელების უფლება.
• 2. 2007 წლის დასაწყისში კრასნოდარის ბავშვთა ინფექციურ საავადმყოფოში ყივანახველას დიაგნოზით ორი თვის გოგონა გადაიყვანეს. კათეტერის წარუმატებელი ჩასმის შემდეგ მას განუვითარდა მარჯვენა წინამხრის არტერიის თრომბოზი, დაიწყო ქსოვილის სიკვდილი და ხელის ამპუტაცია დასჭირდა. ანესთეზიოლოგს და ექთანს სისხლის სამართლის პასუხისმგებლობა დაეკისრათ გაუფრთხილებლობით სხეულის მძიმე დაზიანების მიყენებას. ზიანის ანაზღაურების ოდენობა აღემატება 1 მილიონ რუბლს.
• 3. 2007 წლის იანვრის ბოლოს, სამედიცინო შეცდომის გამო, პაციენტი გარდაიცვალა ხაბაროვსკის ჟელეზნოდოროჟნის საავადმყოფოში. სასამართლოს გადაწყვეტილებით, ნათესავებს 100 ათასი მანეთი უნდა გადაუხადონ. არამატერიალური ზიანის ანაზღაურება და არასრულწლოვანი ქალიშვილის შენახვა - თითო 6 ათასი რუბლი. ყოველთვიურად 18 წლის ასაკამდე.

მაგრამ, როგორც წესი, სასამართლოები ნიშნავენ კომპენსაციის მნიშვნელოვნად მცირე ოდენობას (საშუალოდ, 50 ათასიდან 100 ათას რუბლამდე). ეს იმის გამო ხდება, რომ შესაბამისი ხარჯები სამედიცინო დაწესებულებების ბიუჯეტში არ არის გათვალისწინებული. იმისთვის, რომ პაციენტის უფლებების დაცვა რეალური გახდეს, სამედიცინო საზოგადოებამ შემოგვთავაზა სამედიცინო მუშაკების პასუხისმგებლობის დაზღვევის აუცილებლობა. ფედერალური კანონის პროექტი "პაციენტთა სავალდებულო დაზღვევის შესახებ სამედიცინო დახმარების გაწევის შესახებ" განთავსებულია რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ვებგვერდზე. მისი შესაბამისად, გათვალისწინებულია სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სამედიცინო საქმიანობით დაკავებული ინდმეწარმეების ვალდებულების შემოღება, სამედიცინო მომსახურების გაწევისას პაციენტების სიცოცხლე და ჯანმრთელობა საკუთარი ხარჯებით დააზღვიონ. თუ პროექტი კანონად გახდება, მაშინ ეს ვალდებულება 2015 წლის 1 იანვრიდან რეალობად იქცევა.

დაზღვევის ხელშეკრულება სამედიცინო ორგანიზაციასა და HMO-ს შორის მინიმუმ ერთი წლის ვადით დაიდება. სადაზღვევო მოვლენა იქნება პაციენტის გარდაცვალება ან ჯანმრთელობის გაუარესება, რამაც გამოიწვია ინვალიდობა. სადაზღვევო კომპენსაციის გადასახდელად სპეციალურმა კომისიამ უნდა დაადგინოს, რომ სადაზღვევო შემთხვევა სამედიცინო მომსახურების გაწევისას დაშვებული სამედიცინო შეცდომის შედეგად მოხდა. კანონპროექტის მიხედვით, სამედიცინო ორგანიზაციებს, რომლებიც არ აზღვევენ პაციენტებს, ეკრძალებათ სამედიცინო მომსახურების გაწევა.

პაციენტების სიცოცხლისა და ჯანმრთელობის დაზღვევის შემოთავაზებული სისტემა საშუალებას მისცემს ამ უკანასკნელს მიიღოს სადაზღვევო (და ზოგიერთ შემთხვევაში კომპენსაცია) ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების შემთხვევაში, მიუხედავად სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალისა და მისთვის გაწეული მომსახურების ხარისხისა. . ვარაუდობენ, რომ სადაზღვევო გადახდის ზომა იქნება 500 ათასი რუბლიდან. 2 მილიონ რუბლამდე ამასთან, პაციენტის მიერ სადაზღვევო ანაზღაურების მიღება არ ათავისუფლებს სამედიცინო ორგანიზაციას სამოქალაქო, დისციპლინური და სისხლის სამართლის პასუხისმგებლობისგან მისი სიცოცხლისა და ჯანმრთელობისთვის ზიანის მიყენებისთვის.

• რუსული გაზეთი. 2007. 6 აპრ.

სადაზღვევო მოსამსახურე რუსეთის უცხოელი

Ამოცანა

2006 წლის 1 იანვარს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია A-მ დადო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება დაზღვეულის დამქირავებელ B ორგანიზაციასთან. ხელშეკრულება შეიცავს შემდეგ პირობებს: მხარეთა სახელები, მოქმედების ვადა, სადაზღვევო პრემიის მიღების ოდენობა და წესი, მხარეთა უფლება-მოვალეობები. ხელშეკრულებით პირველი შენატანი მხოლოდ 2006 წლის 7 თებერვალს მიიღეს. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია A-მ 1 იანვრიდან 6 თებერვლამდე პერიოდში ორგანიზაციის თანამშრომლების მიერ მიღებული სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარი განაცხადა.

კითხვები დავალებისთვის:

კანონიერია თუ არა სამედიცინო დაზღვევის A კომპანიამ უარი თქვას სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე?

როდის იწყებს OMS შეთანხმება მოქმედებას?

შეიცავს თუ არა ყველა არსებით პირობას სამედიცინო დაზღვევის A და ორგანიზაცია B ორგანიზაციას შორის MHI ხელშეკრულებაში?

არიან თუ არა ხელშეკრულების მხარე B ორგანიზაციის დაზღვეული თანამშრომლები?

სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის A-ს უარი სამედიცინო დახმარების გადახდაზე კანონიერია.

რუსეთის ფედერაციის კანონის მე-4 მუხლის 1991 წლის 28 ივნისის N 1499-I "რსფსრ-ში მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის შესახებ", სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება დადებულად ითვლება პირველი სადაზღვევო პრემიის გადახდის მომენტიდან, თუ სხვა რამ არ არის. გათვალისწინებულია ხელშეკრულების პირობებით.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა შეიცავდეს:

• - მხარეთა სახელები;
• - ხელშეკრულების ხანგრძლივობა;
• - დაზღვეულთა რაოდენობა;
• - სადაზღვევო პრემიის ოდენობა, ვადები და პროცედურა in;
• - სავალდებულო ან ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პროგრამებთან შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალი;
• - მხარეთა უფლებები, მოვალეობები, მოვალეობები და სხვა პირობები, რომლებიც არ ეწინააღმდეგება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობას.

დაზღვევის ხელშეკრულებით მხარეები არიან დაზღვეული, მზღვეველი.

დაზღვეული არის სადაზღვევო სამართლებრივი ურთიერთობის საგანი, ვალდებულია გადაიხადოს სადაზღვევო პრემია, სხვაგვარად მოიხსენიება როგორც სადაზღვევო პრემია. ქონების დაზღვევაში დამზღვევს (თუ ხელშეკრულება მის სასარგებლოდ არის დადებული) უნდა ჰქონდეს სადაზღვევო ინტერესი (მის შესახებ იხილეთ ქვემოთ), ეს მოთხოვნა არ ვრცელდება პირად დაზღვევაზე. კანონმა ან (ან) ხელშეკრულებამ შეიძლება დააკისროს დამზღვევს დამატებითი ვალდებულებები.

მზღვეველი - პირი, რომელმაც აიღო ვალდებულება სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას გადაიხადოს სადაზღვევო ანაზღაურება ქონების დაზღვევის ან სადაზღვევო თანხის - პირადი დაზღვევისათვის.

დაზღვეული არის ფიზიკური პირი, პირი, რომლის სიცოცხლე და ჯანმრთელობა დაკავშირებულია მოვლენასთან, რომელიც იწვევს დამზღვევის ვალდებულებას გადაიხადოს სადაზღვევო თანხა.

ამ შემთხვევაში ხელშეკრულების მხარეები არიან ორგანიზაცია B.-ს დაზღვეული თანამშრომლები.

დღეს ჩვენ გვაქვს ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევა - ეს არის შესანიშნავი შესაძლებლობა მიიღოთ მაღალი ხარისხის სამედიცინო დახმარება. უფასო კლინიკების უამრავი პრობლემა, გაუთავებელი რიგები, თანამშრომლების არაკეთილსინდისიერი მომსახურება, მოძველებული აღჭურვილობა იწვევს ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პოლისის (VHI) გაცემის აუცილებლობას.

VMI დაზღვევის პროგრამა დაინერგა 1992 წლის 1 ოქტომბერს და მოიცავს დამატებით სამედიცინო მომსახურებას, რომლებიც არ შედის სტანდარტული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამებში.

თქვენ შეგიძლიათ გახდეთ ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პოლისის მფლობელი სადაზღვევო ორგანიზაციასთან შესაბამისი ხელშეკრულების გაფორმებით.

რა არის DMS ხელშეკრულება?

VHI ხელშეკრულება გაფორმებულია იმისთვის, რომ პოლისის მფლობელებმა მიიღონ სამედიცინო დახმარება უფრო მაღალ დონეზე.

VHI ხელშეკრულება არის მნიშვნელოვანი ოფიციალური დოკუმენტი, რომელიც გაფორმებულია ორ მხარეს შორის:

• მზღვეველი (სადაზღვევო ორგანიზაცია);
• დაზღვეულები (ფიზიკური პირები და ორგანიზაციები).

ამ დოკუმენტის მიხედვით, მზღვეველი იღებს ვალდებულებას საჭიროების შემთხვევაში მოაწყოს და გადაიხადოს დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევა მის მიერ არჩეული სადაზღვევო პროგრამით. დაზღვეული იღებს ვალდებულებას გადაიხადოს სამედიცინო მომსახურების ხელშეკრულებაში მითითებული თანხის ოდენობა.

პროგრამის მიხედვით, VHI ხელშეკრულება შეიძლება მოიცავდეს სხვადასხვა რაოდენობის სამედიცინო მომსახურებას.

მთავარი განსხვავება VHI ხელშეკრულებასა და MHI ხელშეკრულებას შორის არის ის, რომ კლიენტს ეძლევა უმაღლესი ხარისხის სამედიცინო მომსახურება.

სხვა განსხვავებები:

• VHI ხელშეკრულება იდება მომსახურების სპეციფიკურ, შეზღუდული ჩამონათვალისთვის, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება გულისხმობს სამედიცინო მომსახურების სტანდარტულ კომპლექტს.
• CHI გაიცემა უფასოდ რუსეთის ფედერაციის ყველა მოქალაქისთვის, არის სახელმწიფო დაზღვევის სავალდებულო ნაწილი, ხოლო VHI პოლისი ყიდულობს მოქალაქეების პირადი ინიციატივით ფულისთვის ან შედის დამსაქმებლის მიერ სოციალურ პაკეტში.
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი შემოიფარგლება უფასო კლინიკის ფუნქციონირებით, ხოლო VMI-ს აქვს შესაძლებლობების გაფართოებული სია და გაძლევთ საშუალებას მიიღოთ გარანტირებული სამედიცინო დახმარება ხელშეკრულებაში მითითებულ კერძო კლინიკებში.
• MHI პოლისით გათვალისწინებული ტარიფები და პირობები განისაზღვრება სახელმწიფოს მიერ, VMI დაზღვევაში ყველა ტარიფს და პროგრამას განსაზღვრავს სადაზღვევო კომპანიები.
• CHI პოლიტიკით დაფინანსების წყაროა სახელმწიფო ბიუჯეტი, ხოლო VHI ხელშეკრულებით - დამსაქმებლების შენატანები.

VHI შეთანხმება აუცილებლად უნდა ასახავდეს მისი განხორციელების ყველა ნიუანსს. ხელშეკრულება იდება მხოლოდ წერილობით და შეიცავს მოთხოვნების გარკვეულ ჩამონათვალს, რომლის გარეშეც იგი არ ჩაითვლება ძალაში.

სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება VHI-სთვის უნდა შეიცავდეს შემდეგ პუნქტებს:

• მხარეთა სახელები;
• დაზღვეულთა რაოდენობა;
• ვალიდობა;
• სადაზღვევო პრემიის პირობები, პროცედურა და ოდენობა;
• ძირითადი და დამატებითი სერვისების ჩამონათვალი;
• მხარეთა უფლებები და მოვალეობები;
• მხარეთა პასუხისმგებლობა.

Მნიშვნელოვანი! VHI ხელშეკრულება ძალაში შესვლად ითვლება პირველი სადაზღვევო გადახდის შემდეგ.

კონტრაქტის დრო

პირობებზე მოლაპარაკება ხდება ორ მხარეს შორის: სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელი და ფიზიკური პირი ან დამსაქმებელი. როგორც წესი, ხელშეკრულება იდება ყოველწლიურად.

ყურადღება! თუ ხელშეკრულებაში არ არის მითითებული პირობები, მაშინ იგი აღიარებულია ბათილად.

გარდა ამისა, ხელშეკრულებაში გათვალისწინებულია ე.წ. ამ პუნქტის მიხედვით, დამზღვევი პასუხისმგებელია სადაზღვევო შემთხვევების შემთხვევაში, მაგრამ მხოლოდ ამ ვადის გასვლის შემდეგ.

VHI ხელშეკრულება ძალაში ითვლება მასზე მხარეთა ხელმოწერების გამოჩენის მომენტიდან, მაგრამ ასევე გამოიყენება სხვა ვარიანტი - სადაზღვევო სამედიცინო მომსახურების პირველი გადახდის შემდეგ.

VHI ხელშეკრულებების სახეობები

არსებობს ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების 2 ტიპი:

• ინდივიდუალური;
• კოლექტიური.

სახეობიდან გამომდინარე, ივსება შესაბამისი განაცხადი:

• კომპანიის თანამშრომლისთვის, თუ ეს არის კოლექტიური ხელშეკრულება ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის შესახებ;
• დაზღვეულზე ან მისი ოჯახის წევრებზე, თუ ეს არის ინდივიდუალური ხელშეკრულება.

თუ ხელშეკრულება გაფორმებულია ორგანიზაციის თანამშრომლებზე, მაშინ კომპანიის ხელმძღვანელი, დამსაქმებელი მოქმედებს როგორც დაზღვეული, ხოლო ორგანიზაციის თანამშრომლები - დაზღვეული.

დაზღვეული მოვლენების სახეები

ნებისმიერი VHI კონტრაქტი აუცილებლად უნდა შეიცავდეს დაზღვეული მოვლენების ჩამონათვალს. ამ დოკუმენტში ასევე უნდა იყოს ჩამოთვლილი ყველა გამონაკლისი, ანუ შემთხვევები, რომლებსაც ეს დაზღვევა არ მოიცავს. დაზღვეული ღონისძიებები მოიცავს კლიენტის დახმარებას VHI პროგრამაში შემავალი სიაში შემავალი კლინიკის მიმართ.

ხელშეკრულება ითვალისწინებს სხვადასხვა სახის დახმარების გაწევას, როგორც ცალ-ცალკე, ისე კომპლექსურად, დაწყებული სტომატოლოგიური, ამბულატორიული და დამთავრებული სასწრაფო და სასწრაფო დახმარების მომსახურებით. მომსახურების ჩამონათვალი, როგორც წესი, შედის ხელშეკრულების დანართში. მოვლენები, რომლებსაც დაზღვევა არ ფარავს, მოიცავს სამედიცინო დახმარების გაწევას ნარკოტიკების ან ალკოჰოლის ზემოქმედების ქვეშ მყოფი კლიენტის მიერ დაზიანების შემთხვევაში.

სადაზღვევო პრემიები: ზომა, პროცედურა, ვადები

VHI ხელშეკრულებაში პირობები დადგენილია ნათლად, ცალსახად, ბუნდოვანი ფრაზებისა და მორთული ინტერპრეტაციის, სტილის გარეშე, ისე, რომ არ იყოს ორაზროვანი გაგება.

ყურადღება! თუ სადაზღვევო სამედიცინო მომსახურების გადახდა დროულად არ დასრულებულა, მაშინ ხელშეკრულება დაუყოვნებლივ კარგავს მოქმედებას. VHI ხელშეკრულების შესაბამისად, სადაზღვევო პრემია იხდის ერთ ან რამდენიმე გადახდას, ანუ განვადებით.

დაზღვეული თანხა

სადაზღვევო გადასახადები უფლებამოსილია მიიღოს ის პირი, რომლის სასარგებლოდ დადებულია ხელშეკრულება. სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში სადაზღვევო კომპანიის დაზღვეული კლიენტი ვალდებულია გაუწიოს სამედიცინო დახმარება ხელშეკრულებით გათვალისწინებული კლინიკების თანამშრომლებს, ხოლო სამედიცინო დაწესებულება მიიღებს ანაზღაურებას პაციენტისთვის გაწეული მომსახურებისთვის ტარიფების შესაბამისად. ხელშეკრულებით მითითებული. VHI ხელშეკრულების მიხედვით, მომსახურების ჩამონათვალი შეიძლება განსხვავდებოდეს, ამასთან დაკავშირებით დაზღვეულს შეუძლია შეცვალოს სადაზღვევო თანხის ოდენობა მასში დამატებითი ნივთების შეყვანით.

VHI ხელშეკრულების მხარეები: მათი უფლებები, მოვალეობები და მოვალეობები

იურიდიულ პირს, რომელმაც დააზღვია თავისი თანამშრომლები, უფლება აქვს:

• სამედიცინო დაწესებულებებში გაწეული მომსახურების ხელმისაწვდომობის შემოწმება;
• შეამოწმოს დაზღვეულის მიერ ხელშეკრულებაში მითითებული ინფორმაცია;
• უარი თქვას მომსახურებისთვის, რომელიც არ არის გათვალისწინებული ხელშეკრულებით.

სადაზღვევო ორგანიზაციას უფლება აქვს:

• პრეტენზიების წარდგენა მზღვეველებთან;
• გადაიხადეთ დაზღვეული პირებისთვის სამედიცინო მომსახურებისთვის მხოლოდ იმ კლინიკებში, რომლებიც მითითებულია VHI სადაზღვევო ხელშეკრულებაში.

მზღვეველის ვალდებულებები:

• არჩეული პროგრამის შესაბამისად სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობების შექმნა;
• დაზღვეულ პირებზე პოლისების გაცემა;
• არ გაამჟღავნოთ პირთა პერსონალური მონაცემები;
• განახორციელოს გადახდები დროულად, ხელშეკრულებით განსაზღვრულ ვადებში.

დაზღვეული ვალდებულია:

• აცნობოს მზღვეველს სიტუაციების შესახებ, როდესაც შეუძლებელია მომსახურების გაწევა;
• კონტრაქტების გაფორმებისას სანდო ინფორმაციის მიწოდება ყველა ფაქტორზე, გარემოებაზე, რამაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს სადაზღვევო რისკის შეფასებაზე;
• გაერთიანებული სამეფოს მომსახურების დროული გადახდა.

VHI ხელშეკრულების დადების პროცედურა

უპირველეს ყოვლისა, ფიზიკური პირი ან დამსაქმებელი წარადგენს განცხადებას, რომელიც დგება თავად დაზღვეულისთვის, მისი ოჯახის წარმომადგენლებისთვის ან კოლექტიური დაზღვევის შემთხვევაში კომპანიის თანამშრომლებისთვის. განაცხადში უნდა იყოს მითითებული ყველა პერსონალური მონაცემი, რომელიც საჭიროა პროგრამის ასარჩევად, განსაზღვროს მისი ღირებულება, კერძოდ:

• საქმიანობის სფერო;
• ოჯახური მდგომარეობა;
• ჯანმრთელობის მდგომარეობა (დაზიანებების არსებობა, ქრონიკული დაავადებები, ფიზიკური მდგომარეობა);
• ასაკი;
• საცხოვრებელი მისამართი.

VHI ხელშეკრულების ხელმოწერისას, რომელიც შეიცავს სერვისების გაფართოებულ ჩამონათვალს, აპლიკაცია უნდა შეიცავდეს შემდეგი ხასიათის დამატებით ინფორმაციას:

• მშობლების დაავადებებისადმი მიდრეკილება;
• ასაკი, რომელშიც ისინი გარდაიცვალნენ;
• აქვს თუ არა კლიენტს მემკვიდრეობითი დაავადებები;
• ანალიზის შედეგები - სისხლი, შარდი და ა.შ.;
• ამონაწერები დაავადებების ისტორიიდან.

ზოგჯერ SC მოითხოვს დამატებით გამოკვლევებს.

კოლექტიური ხელშეკრულების დადება გაადვილებულია. აქ არ არის საჭირო დამატებითი დოკუმენტების ან ინფორმაციის მიწოდება.

განაცხადის განხილვის შემდეგ სკ-ს უფლება აქვს:

• უარი თქვას განმცხადებელს დაზღვევაზე, თუ არსებობს ამის ობიექტური მიზეზები;
• გარისკე ხელშეკრულების პირობების შეცვლის გარეშე, ანუ ყველაფერი სტანდარტული პირობებით დატოვება;
• გარისკავს ტარიფების გაზრდით და VHI ხელშეკრულებაში სპეციალური პირობების დაწესებით.

განცხადებაში მითითებულია ვადა, რომლის ფარგლებშიც ხელშეკრულება ძალაში ჩაითვლება. Ეს შეიძლება იყოს:

• საზღვარგარეთ მოგზაურობის დაფარვის პერიოდი;
• ფიქსირებული პერიოდი 1-დან 10 წლამდე;
• განუსაზღვრელი ვადა.

კოლექტიური ხელშეკრულება

VHI-ს კოლექტიური ხელშეკრულება იდება საქმიანობის ნებისმიერი სფეროს ორგანიზაციებსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის. ამავდროულად, თითოეული კლიენტისთვის, დაზღვეულის სურვილიდან გამომდინარე, შემუშავებულია ინდივიდუალური VHI პროგრამა. კოლექტიური დაზღვევის უზარმაზარ პლიუსს წარმოადგენს ის ფაქტი, რომ ამ შემთხვევაში შესაძლებელია დაზღვევა უფრო იაფად, ვიდრე ინდივიდუალური ხელშეკრულების შემთხვევაში.

ინდივიდუალური ხელშეკრულება

ინდივიდუალური VHI ხელშეკრულების დადება ნაკლებად მომგებიანია, ვიდრე კოლექტიური, რადგან სადაზღვევო პრემიის გადახდა გაცილებით მაღალი იქნება და არა დამსაქმებელმა, არამედ დაზღვეულმა ან მისი ოჯახის წევრებმა უნდა გადაიხადონ. ინდივიდუალური VHI დაზღვევის ღირებულება დამოკიდებული იქნება ხელშეკრულებაში მითითებულ სადაზღვევო პროგრამის არჩეულ ვარიანტზე, კლიენტის ასაკზე და ჯანმრთელობის პრობლემების არსებობაზე.

არსებობს სტუდენტების, მოხუცების და ბავშვების დაზღვევის ცალკე პროგრამები. მიუხედავად იმისა, თუ როგორი ხელშეკრულება დაიდო - ინდივიდუალური თუ კოლექტიური, კლიენტს ხელში ექნება პოლისი, რომლის მიხედვითაც მას შეეძლება მიმართოს ხელშეკრულებაში მითითებულ სამედიცინო დაწესებულებებს.

დასასრულს, მხოლოდ უნდა დავამატოთ, რომ საერთოდ არ არის საჭირო VHI სადაზღვევო ხელშეკრულების შემუშავებაზე მუშაობა, რადგან არსებობს სტანდარტული კონტრაქტები, რომელთა ნიმუშები შეგიძლიათ იხილოთ ინტერნეტში.

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევა (VHI)

5 (100%) 2 ხმა

„იურიდიული და იურიდიული სამუშაო დაზღვევაში“, 2006, N 2

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა, გადაჭარბების გარეშე, დაზღვევის ყველაზე გავრცელებული სახეობაა, მაშინ როცა ეს სფერო რეგულირდება მნიშვნელოვანი ხარვეზებით და CHI კონტრაქტები ჯერ არ ყოფილა სერიოზული კვლევის საგანი. ამავდროულად, სამართალდამცავი პრაქტიკა, საჩივრების დიდი რაოდენობა, სამართალწარმოება დაჟინებით მოითხოვს სადაზღვევო საქმიანობის ამ სფეროში როგორც კანონმდებლობის, ისე იურიდიული მუშაობის ყოვლისმომცველ გაუმჯობესებას. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმის გათვალისწინებით, რომ ამჟამად მზადდება ცვლილებები ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონმდებლობაში და ფართოდ განიხილება ცალკე კანონის მიღების იდეა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის მარეგულირებელი.

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა (CMI) არის მოსახლეობის სოციალური დაცვის ძირითადი ფორმა ჯანდაცვის სფეროში. ჯანდაცვის სამინისტროს მთავარი მიზანია უზრუნველყოს ყველა მოქალაქის საჭირო სამედიცინო და მედიკამენტური დახმარების გაწევა. 1999 წლის 16 ივლისის ფედერალური კანონი N 165-FZ "სავალდებულო სოციალური დაზღვევის საფუძვლების შესახებ" განსაზღვრავს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევას, როგორც სახელმწიფოს მიერ შექმნილი სამართლებრივი, ეკონომიკური და ორგანიზაციული ღონისძიებების სისტემას, რომელიც მიზნად ისახავს ცვლილებების შედეგების კომპენსაციას და/ან მინიმუმამდე დაყვანას. მოქალაქეთა მატერიალურ ან/და სოციალურ ვითარებაში მათთვის სამედიცინო დახმარების მიღების აუცილებლობისა და სავალდებულო სოციალურ დაზღვევას დაქვემდებარებული სხვა სოციალური რისკების გაჩენის გამო. ამასთან დაკავშირებით, რიგი ავტორები ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევას სოციალურ დაზღვევად აფასებენ.<1>.

<1>დაზღვევის თეორია და პრაქტიკა: სახელმძღვანელო. M., 2003. S. 311; Avksentiev V.I., Tsyganov A.A., Sholpo L.N. კანონმდებლობის განვითარების შესაძლო გზები სამედიცინო დაზღვევის სფეროში // „იურიდიული და იურიდიული სამუშაო დაზღვევაში“, 2005, N 4, გვ. 128.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სამართლებრივი რეგულირება ხორციელდება რუსეთის ფედერაციის 1991 წლის 28 ივნისის კანონით N 1499-1 "რუსეთის ფედერაციაში მოქალაქეთა ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ" (შემდგომში - კანონი ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ). ამ საკანონმდებლო აქტის მე-4 მუხლი ადგენს, რომ ნებისმიერი ჯანმრთელობის დაზღვევა ხორციელდება ხელშეკრულების საფუძველზე. მიუხედავად იმისა, რომ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებები გაფორმებულია რუსეთის ფედერაციის თითქმის ყველა მოქალაქის მიმართ, ისინი ჯერ არ ყოფილა იურისტების სიღრმისეული კვლევის საგანი. იმავდროულად, CHI-ს სუბიექტებს შორის დავების მნიშვნელოვანი რაოდენობა და მათი ბუნება ნათლად მიუთითებს იმაზე, რომ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში სამართლებრივი ურთიერთობების ბევრ მონაწილეს საკმაოდ ცუდად ესმის ამ ხელშეკრულებების იურიდიული ბუნება და ზოგჯერ იძლევა საფუძვლების ელემენტარულ დარღვევას. სახელშეკრულებო სამართლის.

სანამ MHI ხელშეკრულების სამართლებრივი ხასიათის ანალიზზე გადავიდეთ, უნდა აღინიშნოს, რომ ხელოვნების დებულებების შესაბამისად. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 970 წ. კოდექსის 48, რომელიც ეძღვნება სადაზღვევო ხელშეკრულების მოწესრიგებას, ვრცელდება ჯანმრთელობის დაზღვევის ურთიერთობებზე, რამდენადაც კანონი ამ ტიპის დაზღვევის შესახებ სხვაგვარად, ანუ სუბსიდიურად (დამატებით) არ არის გათვალისწინებული. ამიტომ კვლევის საფუძვლად კანონი ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ უნდა იქნას მიღებული.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულება შეიძლება მოქმედებდეს მხოლოდ იმ კონტრაქტების მთელი სისტემის ერთდროული არსებობის პირობებში, რომელიც უზრუნველყოფს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მექანიზმის ნორმალურ ფუნქციონირებას. თავად CHI კონტრაქტის გარდა, ეს სისტემა მოიცავს, პირველ რიგში, კონტრაქტებს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციებსა (HIOs) და ტერიტორიულ CHI ფონდებს (TFOMS) შორის, რომლის საფუძველზეც ხდება მზღვეველების დაფინანსება დაზღვეულთა რაოდენობისა და კატეგორიების შესაბამისად. . მზღვეველები უშეცდომოდ აფორმებენ ხელშეკრულებებს სამედიცინო დაწესებულებებთან დაზღვეული პირებისთვის ამ სამედიცინო მომსახურების გაწევის მიზნით. თუ HMO-მ გააფორმა MHI ხელშეკრულება დაზღვეულთან და სამედიცინო დაწესებულებასთან - დაზღვეული პირებისთვის სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ, მაშინ TFOMS ვალდებულია დადოს ხელშეკრულება ასეთ მზღვეველთან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის დაფინანსების შესახებ. და ბოლოს, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებების საფუძველზე, მზღვეველები თითოეულ დაზღვეულზე გასცემენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისს.<2>. ამ მუხლის ფარგლებში განიხილება მხოლოდ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფაქტობრივი ხელშეკრულება.

<2>ლიტერატურაში არსებობს მოსაზრება, რომ ასეთი პოლისი არის დამოუკიდებელი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება კონკრეტულ მოქალაქესთან - იხილეთ, მაგალითად, სადაზღვევო საქმიანობის საფუძვლები: სახელმძღვანელო / პასუხისმგებელი. რედ. ფედოროვა თ.ა. M., 2001. S. 335. თუმცა, ჩვენი აზრით, ასეთი განცხადების საფუძველი არ არსებობს, ვინაიდან, ჯერ ერთი, არ არსებობს არსებითი პირობები თავად MHI პოლიტიკაში და მეორეც, და კანონი ამბობს, რომ „ყოველი მოქალაქე, რომლის მიმართაც დადებულია სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება... იღებს სადაზღვევო სამედიცინო პოლისს“. გარდა ამისა, მოქალაქეთა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მოდელის წესების 6.1 პუნქტი, რომელიც დამტკიცებულია ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2003 წლის 3 ოქტომბრის N 3856 / 30-3 ბრძანებით და პირდაპირ აცხადებს, რომ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი არის " მოქალაქეთა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ ხელშეკრულებების გაფორმების დამადასტურებელი დოკუმენტი...“. ამდენად, ეს დოკუმენტი არის იმის დადასტურება, რომ ეს მოქალაქე დაზღვეულია კონკრეტულ HMO-ში.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება არის ხელშეკრულება დაზღვეულსა და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას შორის, რომლის მიხედვითაც მზღვეველი იღებს ვალდებულებას მოაწყოს და დააფინანსოს დაზღვეული პირების სამედიცინო მომსახურების გაწევა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების ფარგლებში.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების საფუძველზე სამართლებრივი ურთიერთობის სუბიექტები

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების სუბიექტები არიან მზღვეველი და დამზღვევი.

მზღვეველი შეიძლება იყოს მხოლოდ იურიდიული პირი, რომელიც ახორციელებს ჯანმრთელობის დაზღვევას ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის მე-4 მუხლის მე-2 მუხლის სპეციალური სახელმწიფო ნებართვის (ლიცენზიის) საფუძველზე. ხელოვნებაში. ამ საკანონმდებლო აქტის 14-ში მოცემულია "სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის" ცნების დამატებითი ინტერპრეტაცია: ეს არის იურიდიული პირი, რომელიც არის დამოუკიდებელი ეკონომიკური სუბიექტი რუსეთის კანონმდებლობით გათვალისწინებული საკუთრების ნებისმიერი ფორმით, აქვს ამ საქმიანობისთვის აუცილებელი საწესდებო კაპიტალი და ორგანიზებას უწევს თავის საქმიანობას რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

აღსანიშნავია, რომ „ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ“ კანონში მოცემული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის დეფინიცია არც თუ ისე სწორია, რადგან ის ეხება უკვე არსებულ იურიდიულ პირს, რომელიც ახორციელებს სამედიცინო დაზღვევას, ხოლო დაზღვევაზე საუბარი უფრო სწორი იქნება. ასეთი დაზღვევის განსახორციელებლად შექმნილი რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად და ლიცენზირებული ჩვენს ქვეყანაში დადგენილი წესით შექმნილი სამედიცინო ორგანიზაცია. ფორმალური წაკითხვით გამოდის, რომ ახალი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მზღვეველების შექმნა თითქოს შეუძლებელია.

„სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ კანონშიც მკაფიოდ არ წერია, რომ CHI-ს დამზღვევი შეიძლება იყოს მხოლოდ რუსული იურიდიული პირი, თუმცა რეალურად სწორედ ასეა. ამასთან დაკავშირებით, მკაფიოდ უნდა განისაზღვროს, რომ CHI მზღვეველი შეიძლება იყვნენ მხოლოდ რუსეთის კანონმდებლობის შესაბამისად რეგისტრირებული იურიდიული პირები. ცნობილია, რომ ხელოვნების მე-3 პუნქტის ძალით. რუსეთის ფედერაციის 1992 წლის 27 ნოემბრის კანონის 6 N 4015-1 "რუსეთის ფედერაციაში სადაზღვევო ბიზნესის ორგანიზების შესახებ" (შემდგომში - კანონი N 4015-1), თუნდაც სადაზღვევო ორგანიზაციები, რომლებიც არიან შვილობილი უცხოელ ინვესტორებთან მიმართებაში. ან აქვს უცხოელი ინვესტორების წილი მის საწესდებო კაპიტალში 49%-ზე მეტი, რომ აღარაფერი ვთქვათ უცხოურ სადაზღვევო ორგანიზაციებზე, რომლებიც ადრე თუ გვიან მაინც შევლენ რუსეთის სადაზღვევო ბაზარზე.

სადაზღვევო საქმიანობის განსახორციელებლად მზღვეველს უნდა ჰქონდეს სპეციალური ნებართვა. ასეთ ნებართვას გასცემს დაზღვევის სამეთვალყურეო ორგანო (ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის მე-16 მუხლი და კანონი No4015-1 კანონის მე-5 პუნქტი 1, მუხლი 32.9).

ჯანმრთელობის დაზღვევის ორგანოები და სამედიცინო დაწესებულებები არ შეიძლება იყვნენ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დამფუძნებლები. მართალია, კანონი მათ საშუალებას აძლევს ფლობდნენ CMO-ების წილებს მათი საერთო რაოდენობის 10%-ის ფარგლებში (ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის მე-14 მუხლის მე-4 ნაწილი). სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას უნდა ჰქონდეს საწესდებო კაპიტალი 60 მილიონი რუბლი. (4015-1 კანონის მე-6 პუნქტის მე-3 პუნქტის 25-ე მუხლის მე-2 პუნქტის მე-2 პუნქტის მე-4 მუხლის ქვეპუნქტი). კაპიტალის ეს ოდენობა უზრუნველყოფილი უნდა იყოს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებისთვის, რომლებიც 2004 წლის 17 იანვრიდან 2007 წლის 1 ივლისამდე არსებობდნენ, ხოლო ახლადშექმნილ HMO-ებს - უკვე N 4015-1 კანონის შესაბამისი რედაქციის ამოქმედების მომენტიდან.

CHI საქმიანობა უნდა განხორციელდეს არაკომერციულ საფუძველზე.

სამედიცინო დაზღვევის კომპანიების შექმნისა და ფუნქციონირების საკითხები დამატებით რეგულირდება დებულებით მოქალაქეთა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის უზრუნველყოფის სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების შესახებ, დამტკიცებული მინისტრთა საბჭოს 1993 წლის 11 ოქტომბრის ნ. მთავრობის ბრძანებულებით. 1018 (შემდგომში - ბრძანებულება N 1018) "რუსეთის ფედერაციის კანონის განხორციელების ღონისძიებების შესახებ" რსფსრ კანონში ცვლილებებისა და დამატებების შეტანის შესახებ "რსფსრ მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის შესახებ" (შემდგომში - დებულება. SMO). ეს დოკუმენტი ითვალისწინებს, რომ HMO-ებს შეუძლიათ ერთდროულად ჩაერთონ სავალდებულო და ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევაში, მაგრამ არ აქვთ უფლება განახორციელონ სხვა სადაზღვევო საქმიანობა (პუნქტი 2). ამასთან, ამ ტიპის დაზღვევის ფინანსური რესურსები ცალკე უნდა იყოს აღრიცხული. HMO–ები ვერ გამოიყენებენ მათზე გადარიცხულ თანხებს MHI–ს განსახორციელებლად კომერციული მიზნებისთვის.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ რუსეთის ფედერაციის კონსტიტუციის გათვალისწინებით, რომელიც მიღებულია, თუმცა, უფრო გვიან, ვიდრე CMO-ს შესახებ რეგულაციები, 1993 წლის დეკემბერში, ეს რეგულირების ვარიანტი არასწორია, რადგან ხელოვნების მე-3 პუნქტის შესაბამისად. ქვეყნის ძირითადი კანონის 55, სამოქალაქო უფლებების შეზღუდვა დასაშვებია მხოლოდ ფედერალური კანონით და არა კანონქვემდებარე აქტით. ამიტომ, ჩვენი აზრით, შესაბამისი დებულებები უნდა შევიდეს ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის ტექსტში.

ქვეყნის რიგ რეგიონებში ტერიტორიული CMI ფონდები ასევე მოქმედებენ როგორც მზღვეველი (2004 წლის ბოლოსთვის ასეთი ვითარება იყო რუსეთის ფედერაციის 23 შემადგენელ სუბიექტში). რუსეთის ფედერაციის ზოგიერთ შემადგენელ სუბიექტში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მზღვეველების ფუნქციები ენიჭება ადგილობრივ ჯანდაცვის ორგანოებსაც კი (მთლიანობაში, ეს სიტუაცია 21 ფედერალურ სუბიექტშია). მხოლოდ HMO-ები ახორციელებენ CHI-ს რუსეთის ფედერაციის 47 შემადგენელ ერთეულში. ამასთან, გასათვალისწინებელია, რომ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების წილი შეადგენს დაზღვეულთა მთლიანი რაოდენობის დაახლოებით 80%-ს (ანუ თითქმის 139 მილიონი ადამიანი).

უნდა აღინიშნოს, რომ იმ შემთხვევებში, როდესაც რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულში CHI სისტემა აგებულია კანონის მკაცრი დაცვით ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ, TFOMS კვლავ ახორციელებს მზღვეველთა გარკვეულ ფუნქციებს - ისინი თავდაპირველად ქმნიან სახსრებს სადაზღვევო პრემიებიდან. მზღვეველების, რომელთა სახსრები მიმართულია MHI პოლიტიკის საფუძველზე გაწეული სამედიცინო მომსახურების დასაფინანსებლად. ამ შემთხვევაში სადაზღვევო პრემიის გადახდა ხდება კანონის პირდაპირ დადგენილებასთან, დებულებასთან დაკავშირებით, რომელიც დამტკიცებულია ფედერალური და ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებისთვის სადაზღვევო პრემიის გადახდის წესის შესახებ, დამტკიცებულია უმაღლესი საბჭოს ბრძანებულებით. რუსეთის ფედერაცია 1993 წლის 24 თებერვალი და ინსტრუქცია სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სადაზღვევო პრემიების (გადახდების) შეგროვებისა და აღრიცხვის წესის შესახებ, დამტკიცებული N 1018 დადგენილებით და ამ კუთხით ხელშეკრულების დებულებები საკმაოდ დეკლარაციულია.

დაზღვეულები CHI სისტემაში, ხელოვნების მე-2 ნაწილის შესაბამისად. ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის 2 არის რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულების აღმასრულებელი ორგანოები და ადგილობრივი თვითმმართველობები არამუშაო მოსახლეობისთვის; ორგანიზაციები, ინდმეწარმეებად რეგისტრირებული ფიზიკური პირები, კერძო ნოტარიუსები, იურისტები, ფიზიკური პირები - დამსაქმებლები - მშრომელი მოსახლეობისთვის.

პრაქტიკაში იყო კამათი იმის შესახებ, თუ ვინ უნდა ყოფილიყო მზღვეველი არასამუშაო მოსახლეობისთვის. ამრიგად, ქალაქ ხოლმსკის და სახალინის რეგიონის ხოლმსკის რაიონის ადმინისტრაციას სჯეროდა, რომ MHI არის სახელმწიფოს უფლებამოსილება და შენატანების გადახდა უნდა განხორციელდეს მის მიერ და არა ადგილობრივი ხელისუფლების მიერ. ეს საკითხი, სახალინის რეგიონის საარბიტრაჟო სასამართლოს მოთხოვნით, განიხილა რუსეთის ფედერაციის საკონსტიტუციო სასამართლომ. კონსტიტუციური მართლმსაჯულების უმაღლესმა ორგანომ 2003 წლის 8 აპრილის N 131-O გადაწყვეტილებაში „სახალინის რეგიონის საარბიტრაჟო სასამართლოს მოთხოვნით გადაამოწმოს ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის მე-17 მუხლის დებულებების კონსტიტუციურობა“ მიუთითა, რომ „ ადგილობრივი თვითმმართველობები არ თავისუფლდებიან მუნიციპალიტეტის მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაცვის უზრუნველყოფაში მონაწილეობის ვალდებულებისაგან, მათ შორის, არამუშაო მოსახლეობისთვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებში შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდისგან. ამ ვალდებულების შესასრულებლად საჭირო სახსრების არარსებობის შემთხვევაში, ადგილობრივ ხელისუფლებას შეუძლია მიმართოს ფინანსური მხარდაჭერისთვის რუსეთის ფედერაციის სუბიექტს ან გამოიყენოს კანონით გარანტირებული სასამართლო დაცვის უფლება. ქვეყნის ძირითადი კანონის 133.

სასამართლოებს ასევე უნდა განეხილათ დავები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებების მოქმედების შესახებ იმ შემთხვევებში, როდესაც ხდებოდა მზღვეველი მმართველი ორგანოების რეორგანიზაცია. აი ასეთი დავის მაგალითი. TFOMS-მა შეიტანა სარჩელი CMO-ს წინააღმდეგ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების ბათილად ცნობის მოთხოვნით, იმ მოტივით, რომ დაზღვეული, ნოვოორსკის რაიონის ადმინისტრაცია, ლიკვიდაცია მოხდა სამხარეო ადმინისტრაციის ბრძანების საფუძველზე. სასამართლოებმა უარი თქვეს სარჩელის დაკმაყოფილებაზე და მიუთითეს, რომ ადმინისტრაცია გადაკეთდა ნოვორსკის რაიონის მუნიციპალურ ფორმირებად, რომელიც არის ადმინისტრაციის მემკვიდრე. დაზღვეულის რეორგანიზაციისას არ არსებობს ხელშეკრულების ბათილად ცნობის საფუძველი (ურალის ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის 2004 წლის 16 დეკემბრის დადგენილება N F09-4161 / 04-GK).

სამართლიანობისთვის უნდა აღინიშნოს, რომ ლიტერატურა გონივრულად მიუთითებდა არამუშაო მოსახლეობისთვის კანონმდებლობაში უფრო მკაფიო კრიტერიუმების დადგენის აუცილებლობაზე.

ზოგიერთი ნაშრომი შეიცავს წინადადებას, რომ კანონმდებლობაში დაფიქსირდეს დაზღვეულის ვალდებულება, მზღვეველის არჩევისას გაითვალისწინონ დაზღვეული პირების სურვილები.<3>. ასეთი წინადადება არ შეიძლება არ გამოიწვიოს წინააღმდეგობები. მართლაც, მცირე კომპანიებში მენეჯმენტმა შეიძლება გაითვალისწინოს ასეთი სურვილები, მაგრამ როგორ შეიძლება ეს პრაქტიკულად განხორციელდეს ადგილობრივი თვითმმართველობების ან მსხვილი დამსაქმებლების მიერ, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც განსხვავებული პრეფერენციები გამოხატულია დაზღვეული პირების მიერ?

<3>იხილეთ, მაგალითად, Avksentiev V.I., Tsyganov A.A., Sholpo L.N. განკარგულება. op. S. 129.

იმსახურებენ სრულ მხარდაჭერას წინადადებებისთვის, რათა გააფართოვონ პასუხისმგებლობა და, შესაბამისად, HIO-ების უფლებამოსილებები გააკონტროლონ დაზღვეული პირებისთვის მიწოდებული სამედიცინო მომსახურების ხარისხი მათი პოლისის ფარგლებში.

სადაზღვევო სამართლებრივი ურთიერთობის სუბიექტების დიაპაზონი უფრო ფართოა - აქ ასევე შედის დაზღვეული პირები, რომლებიც არიან ყველა მოქალაქე, მოქალაქეობის არმქონე პირი და ცალკეულ შემთხვევაში უცხო სახელმწიფოს მოქალაქე (ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის მე-7 და მე-8 მუხლები).

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების ზოგადი მახასიათებლები

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება ერთ-ერთი ორმხრივი გარიგებაა. ეს, უპირველეს ყოვლისა, განპირობებულია იმით, რომ მისი დასკვნა მოითხოვს ორივე მონაწილის - მზღვეველისა და დაზღვეულის ნების კოორდინაციას: პუნქტის ძალით. 3 ხელოვნება. ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის 9, დაზღვეულს უფლება აქვს თავისუფლად აირჩიოს სადაზღვევო კომპანია. Მაგალითად CMO-მ მიმართა საარბიტრაჟო სასამართლოს პოტენციური დაზღვეულის წინააღმდეგ MHI ხელშეკრულების დადების იძულების მოთხოვნით. სარჩელი ეფუძნებოდა იმ ფაქტს, რომ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების დავის მხარეებს შორის მანამდე მოქმედი ვადის გასვლის შემდეგ, მოპასუხემ უარი თქვა წინა მზღვეველთან ახალი ხელშეკრულების დადებაზე, მაგრამ გააფორმა იგი სხვა სადაზღვევო კომპანიასთან. . სასამართლოებმა უარი თქვეს პრეტენზიების დაკმაყოფილებაზე, რადგან მოსარჩელემ არ წარმოადგინა დავის მხარეებს შორის ახალი MHI ხელშეკრულების დადების მტკიცებულება და დაზღვეულს აქვს უფლება აირჩიოს მზღვეველი (აღმოსავლეთის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის დადგენილება 2002 წლის 27 აგვისტოს ციმბირის ოლქი N A78-4289 / 01-C1- 23/168-Ф02-2446/02-С2).

მაშინ სადაზღვევო ხელშეკრულების ორმხრივობა ან ორმხრივობა განპირობებულია იმით, რომ მის საფუძველზე წარმოიშობა უფლებები და მოვალეობები გარიგების ორივე მხარისათვის. დაზღვეული ვალდებულია გადაიხადოს სადაზღვევო პრემია, დროულად აცნობოს მზღვეველს ინფორმაცია დაზღვეული პირების შემადგენლობაში ცვლილებების შესახებ. ამასთან, მას უფლება აქვს მოითხოვოს დაზღვეულ პირებს სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადახდა. მზღვეველს უფლება აქვს მოსთხოვოს მას სადაზღვევო პრემიის გადახდა (აღსანიშნავია, რომ მას შეუძლია მიმართოს არა მზღვეველებს, არამედ მხოლოდ TFOMS-ს) და ვალდებულია გადაიხადოს დაზღვეულისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების საფასური. პირები. როგორც ამ სახის სამართალწარმოების მაგალითი, შეიძლება მოყვანილი იქნას ვოლგა-ვიატკას ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის ბრძანებულება, დათარიღებული 2005 წლის 14 ივნისით N A29-5543 / 2004-1e. საქმის სიუჟეტი ასეთია: სამედიცინო დაწესებულებამ და კომის რესპუბლიკის MHIF-მა, რომელიც მოქმედებს როგორც სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მზღვეველი, დადო ხელშეკრულება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო და პროფილაქტიკური დახმარების გაწევის შესახებ. ამ ხელშეკრულების შესაბამისად, სამედიცინო დაწესებულება მოსახლეობას უფასო სამედიცინო დახმარებას უწევდა, მაგრამ მზღვეველმა სრულად არ გადაიხადა ეს მომსახურება. სამედიცინო დაწესებულებამ მიმართა საარბიტრაჟო სასამართლოს დამზღვევისაგან დავალიანების ამოღების მოთხოვნით. სასამართლომ სარჩელი სრულად დააკმაყოფილა. ბრალდებულმა სასამართლო აქტები საკასაციო წესით გაასაჩივრა. ვოლგა-ვიატკას ოლქის ფედერალურმა საარბიტრაჟო სასამართლომ 2005 წლის 14 ივნისის დადგენილებით დატოვა საჩივარი დაუკმაყოფილებელი, ხოლო ქვედა სასამართლოების გადაწყვეტილება და გადაწყვეტილება უცვლელი დარჩა, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ 2003 წლის სატარიფო შეთანხმება ითვალისწინებდა ხარჯებს. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის გარკვეული ოდენობით, ხოლო მზღვეველმა (კომის რესპუბლიკის FOMS) გადაიხადა უფრო მცირე თანხა, იგი ვალდებულია გადაიხადოს სხვაობა. ის, რომ კომის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტრომ სათანადო წესით არ დაამტკიცა სამედიცინო მომსახურების ტარიფები, სასამართლომ არ აღიარა ფონდის მიერ სახელშეკრულებო ვალდებულებების შეუსრულებლობის საფუძვლად.

TFOMS არ შეუძლია ცალმხრივად უარი თქვას სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის დაფინანსების ხელშეკრულების შესრულებაზე. ამრიგად, ორენბურგის MHIF-სა და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას შორის დაიდო შესაბამისი ხელშეკრულება 2002 წლის 22 ოქტომბრიდან 31 დეკემბრის ჩათვლით, რომელიც გაგრძელდა 2003 წლისთვის ამ ხელშეკრულების 24-ე პუნქტის შესაბამისად. TFOMS-მა სადაზღვევო პრემიის გადახდა 2003 წლის მეორე ნახევარში შეწყვიტა, რადგან თვლიდა, რომ ხელშეკრულებას ვადა გაუვიდა. მზღვეველმა საარბიტრაჟო სასამართლოს მიმართა, რომლის გადაწყვეტილებითაც მოთხოვნები დაკმაყოფილდა. საკასაციო ინსტანციამ დატოვა საქმეზე ჩატარებული სასამართლო აქტები, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ ფონდს არ ჰქონდა საფუძველი ცალმხრივად უარი ეთქვა ხელშეკრულებით გათვალისწინებული ვალდებულებების შესრულებაზე (ურალის ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის 2005 წლის 1 ივნისის დადგენილება საქმეზე. N Ф09-1289 / 05-С4) .

გარიგების ორმხრივობას აქვს კიდევ ერთი ასპექტი, რომელიც დაკავშირებულია ვალდებულებების საწინააღმდეგო შესრულებასთან. ხელოვნების ძალით. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 328, ერთი მხარის მიერ ვალდებულების შესრულება, რომელიც, ხელშეკრულების შესაბამისად, განპირობებულია მეორე მხარის მიერ მისი ვალდებულებების შესრულებით, აღიარებულია, როგორც კონტრ. გასათვალისწინებელია, რომ სამოქალაქო სამართლის სხვა ტრანზაქციებისგან განსხვავებით, სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის კონტრაქტში არ გამოიყენება საპასუხო შესრულების წესი. ნებისმიერ შემთხვევაში, მზღვეველს არ შეუძლია უარი თქვას დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდაზე მხოლოდ იმიტომ, რომ TFOMS-მა მას არ გადაურიცხა შემდეგი სადაზღვევო პრემია. ასე რომ, პარ. ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდსა და სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას შორის სამოდელო ხელშეკრულების 4 პუნქტი 2, რომელიც წარმოადგენს მოქალაქეთა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მოდელის წესების დანართს, დამტკიცებული ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2003 წლის 3 ოქტომბრის ბრძანებით. N 3856 / 30-3 / და (შემდგომში - TFOMS-ის სტანდარტული კონტრაქტი SMO-სთან), ზოგიერთ შემთხვევაში, მზღვეველმა სრულად უნდა გადაიხადოს დაზღვეული პირების სამედიცინო დახმარება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელმისაწვდომი სახსრებიდან, მაშინაც კი, თუ თანხები გადარიცხულია TFOMS ამისთვის არასაკმარისია.

აქ არის ერთი ფუნდამენტური ხასიათის სამართლებრივი პრობლემა - არის თუ არა ხელოვნების მე-3 პუნქტის ნორმა. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 954, რომელიც ადგენს, რომ თუ სადაზღვევო ხელშეკრულება ითვალისწინებს სადაზღვევო პრემიის გადახდას განვადებით, ხოლო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში, ყველა ხელშეკრულება TFOMS-სა და CMO-ს შორის მოიცავს გადახდის პირობას. სადაზღვევო პრემია მზღვეველს განვადებით (პუნქტი 2 TFOMS-ის სტანდარტული ხელშეკრულების CMO-სთან), შემდეგ ხელშეკრულებით შეიძლება გათვალისწინებული იყოს რეგულარული სადაზღვევო პრემიის დროულად გადაუხდელობის შედეგები. იმის გათვალისწინებით, რომ სტანდარტულ კონტრაქტებში არ არსებობს შესაბამისი პოზიცია, CHI კონტრაქტები არ შეიძლება შეწყდეს ვადაზე ადრე, თუ მომდევნო სადაზღვევო პრემია არ გადაიხდება.

MHI სისტემაში სადაზღვევო ტრანზაქცია სავალდებულოა კომპენსაციისთვის. ეს ნიშნავს, რომ სადაზღვევო სერვისების უფასო მიწოდება არ შეიძლება. ამას, სხვა საკითხებთან ერთად, მოწმობს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციისთვის სადაზღვევო პრემიის გადახდის ოდენობის, ვადისა და წესის შესახებ დებულებების არსებობა და „სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ კანონში და ამ სფეროში მოქმედ ყველა კანონქვემდებარე აქტში. ასევე სტანდარტული CHI ხელშეკრულებებში. თუ სამედიცინო მომსახურებას ახორციელებენ CHI პროგრამის შესაბამისად, მაშინ თუ დამტკიცდება დაზღვეულთა რაოდენობა, ასეთ ხარჯებს, რა თქმა უნდა, იხდის TFOMS.

MHI ტრანზაქცია არ არის ალეაციური, ანუ სარისკო, ვინაიდან სოციალური დაზღვევის სფეროში რისკის არსებობა დაზღვეული პირებისთვის და თუნდაც დაზღვეულის მფლობელებისთვის მიუღებელია. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მოქმედი სისტემა პრაქტიკულად გამორიცხავს რისკს HMO-სთვისაც. ასე რომ, თუ TFOMS-მა უარი თქვა მზღვეველს თანხის გადახდაზე, მას უფლება აქვს სასამართლოში მოითხოვოს დავალიანება. თუ TFOMS-სა და HMO-ს შორის ხელშეკრულებაში წინასწარ შეთანხმებული თანხა საკმარისი არ არის, მზღვეველს უფლება აქვს მოითხოვოს სუბვენცია, ანუ დამატებითი გადახდა, რომელიც უზრუნველყოფს მზღვეველს სრულად შეასრულოს თავისი ვალდებულებები სამედიცინო დაწესებულებების წინაშე.

კანონი ითვალისწინებს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულების ექსკლუზიურად წერილობით ფორმას. ამ მოთხოვნის დარღვევა გულისხმობს მე-2 ნაწილის 1-ლი მუხლის ძალით. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 940 სადაზღვევო გარიგების ბათილობა. რუსეთის ფედერაციის მთავრობა, ხელოვნების მე-4 ნაწილის დებულებების შესაბამისად. „ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ“ კანონის მე-4 დადგენილებით დაამტკიცა ასეთი ხელშეკრულებების სტანდარტული ფორმები: მუშა მოქალაქეთა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება და არამუშა მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის მოდელი (შემდგომში MHI ხელშეკრულებების მოდელი).

ზოგჯერ CHI-ს ცალკეული სუბიექტები ცდილობდნენ წამოეყენებინათ ზოგადად მოთხოვნები შესაბამისი შეთანხმების არარსებობის შემთხვევაში. ამგვარად, CMO-მ შეიტანა სარჩელი სხვა CMO-ს წინააღმდეგ უსაფუძვლო გამდიდრების ოდენობის ანაზღაურებისთვის. სარჩელი მოტივირებული იყო იმით, რომ TFOMS მოპასუხეს ფულს ურიცხავს ბათილი MHI ხელშეკრულებით, მაშინ როცა ის მოსარჩელის დაფინანსებას ითვალისწინებდა. სასამართლოებმა უარი თქვეს სარჩელის დაკმაყოფილებაზე იმ მოტივით, რომ მოსარჩელეს არ შეეძლო წერილობითი მტკიცებულებების წარდგენა, ანუ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება წერილობითი ფორმით, მისი პრეტენზიების დასაბუთებლად (ურალის ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის ნოემბრის დადგენილება. 24, 2003 N F09-1577 / 03-GK).

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება რეალურია, რადგან ხელოვნების მე-4 ნაწილის მიხედვით. ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის 4, იგი ძალაში შედის დაზღვეულის მიერ პირველი სადაზღვევო პრემიის გადახდის შემდეგ, თუ ხელშეკრულებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული. ამრიგად, გარიგების მხარეებს შეუძლიათ მისი გარდაქმნა ეგრეთ წოდებულ კონსენსუალურ ხელშეკრულებად, რომელიც ძალაში შედის დადების მომენტიდან, მიუხედავად სადაზღვევო პრემიის გადახდისა ან მისი პირველი შენატანისა. თუმცა, რუსეთის ფედერაციის მთავრობამ ფაქტობრივად შეცვალა კანონის შესაბამისი დებულება, რომელიც ითვალისწინებს CHI-ის მოდელის ხელშეკრულებების მე-11 პუნქტში, რომ ისინი ძალაში შედის ხელმოწერის მომენტიდან. ვინაიდან MLA-ის მოდელის ხელშეკრულებები სავალდებულოა მხარეებისთვის, შესაბამისად, მათ მიერ დადებული ყველა MHI ხელშეკრულება, ფაქტობრივად, კონსენსუალურია და არა რეალური. თუ შეთანხმების მხარეები თავად მივიდნენ ასეთ გადაწყვეტილებამდე, ეს მათი არჩევანის უფლებაა, მაგრამ როცა სახელმწიფო ერთი ხელით ადგენს ერთ წესს, ხოლო მეორე ხელით მაშინვე ცვლის, ხედავთ, ძნელი დასანახია. რაიმე ლოგიკა ამაში.

შესწავლილ ხელშეკრულებას აქვს საჯარო კონტრაქტისთვის დამახასიათებელი ნიშნები (ნაწილი 4, მუხლი 15 ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის), ვინაიდან CMO-ს არ აქვს უფლება დაზღვეულს უარი თქვას სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულების დადებაზე, რომელიც შეესაბამება არსებულ სადაზღვევო პირობებს. . კანონი (რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 426-ე მუხლი) ცნობს, როგორც საჯარო ხელშეკრულებას კომერციული ორგანიზაციის მიერ დადებული ხელშეკრულება და ადგენს მის ვალდებულებებს საქონლის გაყიდვის, სამუშაოს ან მომსახურების გაწევის შესახებ, რომ ასეთი ორგანიზაცია, თავისი საქმიანობის ბუნებიდან გამომდინარე. , უნდა განხორციელდეს ყველასთან მიმართებაში, ვინც მიმართავს მას. ამავდროულად, კომერციულ ორგანიზაციას არ აქვს უფლება, უპირატესობა მიანიჭოს ერთს მეორეზე. ამასთან, MHI ხელშეკრულებას, ფორმალური სამართლებრივი მიზეზების გამო, არ შეიძლება ეწოდოს საჯარო, რადგან ის გაფორმებულია ამ სფეროში მოქმედი ორგანიზაციის მიერ ექსკლუზიურად არაკომერციული პირობებით. ამავდროულად, ზოგიერთი სასამართლო ასეთ კონტრაქტებს განიხილავს ზუსტად საჯაროდ, ხოლო უკანონოდ მიუთითებს ხელოვნების მე-2 პუნქტის ნორმაზე. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 927 პირადი დაზღვევის ხელშეკრულების საჯაროობის შესახებ (ჩრდილო-დასავლეთი ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის 2000 წლის 23 აგვისტოს დადგენილება N A42-1853 / 2000-14 საქმეზე), რომელიც არ უნდა გამოიყენება ამ შემთხვევაში (იხ. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 970-ე მუხლი), ვინაიდან შესაბამისი საკითხი რეგულირდება თავად ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონში.

MHI ხელშეკრულების არსებითი პირობები

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების საგანი, ანუ კონკრეტულად რაზე მოქმედებს ხელშეკრულების წესები<4>, არის საზოგადოებასთან ურთიერთობა, რომელიც წარმოიქმნება მზღვეველს, დაზღვეულსა და დაზღვეულ პირებს შორის მზღვეველის მიერ სამედიცინო მომსახურების გადახდისა და გაჭირვებული მოქალაქეებისთვის მედიკამენტებით მიწოდებასთან დაკავშირებით. მზღვეველებს ასევე ევალებათ სამედიცინო დაწესებულებების მიერ დაზღვეულთათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხისა და მოცულობის მონიტორინგი, რომელთა ჩამონათვალს ათანხმებენ გარიგების მხარეები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შესაბამისად.

<4>მოგეხსენებათ, ნებისმიერი სამოქალაქო სამართლის ხელშეკრულების საგანია მისი არსებითი პირობა (რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 432-ე მუხლის მე-2 ნაწილის 1-ლი პუნქტი). ხელშეკრულების საგნის კონცეფციისა და ამ საკითხში სხვადასხვა კონცეფციის შესახებ იხილეთ მეტი Dedikov S.V. ქონების დაზღვევის ხელშეკრულების საგანი // „იურიდიული და იურიდიული სამუშაო დაზღვევაში“, 2005, N 4, გვ. 40 - 48.

MHI მოდელის ხელშეკრულებებში მუხლი ხელშეკრულების საგანზე შედგება რვა პუნქტისგან. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებით რეგულირებული ურთიერთობების ფაქტობრივი აღწერის გარდა, ეს მუხლი შეიცავს პირობებს დაზღვეულთა რაოდენობის შესახებ, მზღვეველის მიერ მზღვეველისათვის დაზღვეულთა სიების მიწოდების, დასაქმებულთა სამედიცინო პოლისების შესახებ. გათავისუფლებული ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში და ახლად დაქირავებულ თანამშრომელთა სიებში, დაზღვევის პერიოდში (ახალი დაქირავებული თანამშრომლები დაზღვეულებად ითვლებიან დასაქმების მომენტიდან), მათთვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისების გაცემის ვადაზე. ეს დებულებები, რა თქმა უნდა, არ არის დაკავშირებული ხელშეკრულების საგანთან, მაგრამ არის გარიგების არსებითი ან ჩვეულებრივი პირობები. ამასთან დაკავშირებით, მიზანშეწონილია ჩჰ-ის ხელშეკრულების საგნის საკანონმდებლო განმარტება სამოქალაქო სამართლის თეორიასთან შესაბამისობაში მოყვანა.

„ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ“ კანონი ითვალისწინებს MHI ხელშეკრულების სხვა არსებით პირობებს - ეს არის დაზღვეულთა რაოდენობა, სადაზღვევო პრემიის მიღების ოდენობა, ვადები და პროცედურა, სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამის შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალი. მხარეთა პასუხისმგებლობა (მე-4 მუხლის მე-3 ნაწილი).

იმავდროულად, სასამართლო პრაქტიკაში არის გადაწყვეტილებები, როდესაც სასამართლოები არ აფასებენ დაზღვეულთა რაოდენობას შორის შეუსაბამობას არსებით პირობაზე შეთანხმების არარსებობად, რამაც უნდა გამოიწვიოს ხელშეკრულების დაუდებლად აღიარება, არამედ უბრალოდ განიხილება. ეს არის სადაზღვევო პრემიაზე დავალიანების ანაზღაურების მოთხოვნის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის საფუძველი. კერძოდ, ეს არის ზუსტად ის, რაც სასამართლოებმა გააკეთეს საქმის No. А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 განხილვისას (აღმოსავლეთ ციმბირის ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის 4 აპრილის დადგენილება, 2005 წელს ამ შემთხვევაში).

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება ყოველთვის აქტუალურია, ანუ მხარეებმა უნდა დაადგინონ ხელშეკრულების ხანგრძლივობა. პუნქტის ძალით. 3 საათი 3 ს.კ. ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის 4, ასეთი ხელშეკრულების ხანგრძლივობა არსებითი პირობაა. მართალია, გაუგებარია, რატომ იყენებს აქ კანონმდებელი სიტყვა „ტერმინს“ მრავლობით რიცხვში, რადგან ხელშეკრულებას ყოველთვის აქვს ერთი მოქმედების ვადა.

თუ ხელშეკრულების ვადა არ არის შეთანხმებული გარიგების მხარეების მიერ, მაშინ ის შეიძლება ჩაითვალოს დაუდებლად, ვინაიდან რაიმე არსებითი პირობის შეთანხმების გარეშე ხელშეკრულება ითვლება დაუდებლად (სამოქალაქო სსკ-ის 432-ე მუხლის 1-ლი პუნქტი). რუსეთის ფედერაციის კოდექსი).

აუცილებელია განვასხვავოთ ისეთი დაწესებულებები, როგორიცაა ხელშეკრულების ვადა და დაზღვევის ვადა. ხელშეკრულების ვადა გაგებულია, როგორც დროის მონაკვეთი ხელშეკრულების ძალაში შესვლის თარიღსა და მისი მოქმედების ბოლო დღეს შორის, რომელიც მითითებულია ხელშეკრულებაში ან შეიძლება განისაზღვროს მხარეთა მიერ შეთანხმებული მექანიზმის გამოყენებით. დაზღვევის ვადა არის დროის ის პერიოდი, რომლის განმავლობაშიც დაზღვეულებს უფლება აქვთ მიმართონ სამედიცინო დახმარებას, რომლის გადახდაც მზღვეველი ვალდებულია. ხელოვნების მე-2 პუნქტის შესაბამისად. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 957, სადაზღვევო პერიოდის დასაწყისი შეიძლება განსხვავდებოდეს დაზღვევის ხელშეკრულების ძალაში შესვლის მომენტიდან, მაგრამ სადაზღვევო პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს ხელშეკრულების ვადის ამოწურვას. ვინაიდან ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონში არ არის გადაწყვეტილი სადაზღვევო პერიოდის დაწყების საკითხი, მუხ. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 970, ხელოვნების მე-2 პუნქტის ნორმა. 957 კოდი. ამრიგად, MHI ხელშეკრულების მხარეებს შეუძლიათ უზრუნველყონ, რომ სამედიცინო დახმარება, რომელიც გაწეული იყო ამ ტრანზაქციის დადებამდე, გადახდილია.

ყურადღება უნდა მიექცეს იმას, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონში და სტანდარტული ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებებში არ არის სადაზღვევო შემთხვევის ცნების განმარტება. მართალია, როგორც ჩანს, ეს ფორმალური მოთხოვნაა, რადგან არის ტერიტორიული CHI პროგრამები, მაგრამ რაკი დაზღვევაზეა საუბარი, ეს აუცილებლად უნდა იყოს დაცული. საბოლოო ჯამში, ჩვენ აღვნიშნავთ, რომ ვინაიდან ეს საკანონმდებლო აქტი ერთდროულად ეხება ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევას, მისი ხარვეზები ავტომატურად ვრცელდება VHI-ს სფეროზე და იქ სადაზღვევო შემთხვევის განმარტების არარსებობა უკვე იწვევს სერიოზულ პრაქტიკულ სირთულეებს, მათ შორის, რა სახის შესაძლებელია სამედიცინო დახმარების გაწევა.შეიცავდეს ნებაყოფლობით სამედიცინო დაზღვევის პოლისებს. მიგვაჩნია, რომ ხელშეკრულების მოქმედების პერიოდში მოქალაქის მიერ არაგეგმიური სამედიცინო დახმარებისთვის მიმართვის ფაქტი სამედიცინო დაზღვევის სადაზღვევო მოვლენად უნდა იქნას აღიარებული. თუ ჩვენ გავავრცელებთ ჯანმრთელობის დაზღვევას ყველა მოქალაქის მიმართვაზე სამედიცინო დაწესებულებებში, მათ შორის გეგმიური სამედიცინო დახმარების გამოყენებასთან დაკავშირებით, მაგალითად, ოპერაციასთან დაკავშირებით, რომელიც დაიგეგმა ხელშეკრულების დადებამდე, მაშინ ჩვენ ზოგადად შეგვიძლია თავი დავაღწიოთ ნებისმიერი რისკის კომპონენტს და რისკის გარეშე, მოგეხსენებათ, დაზღვევა არ არსებობს. ან უნდა ვთქვათ, რომ სამედიცინო დაზღვევა არის მოქალაქეების სოციალური დაცვის განსაკუთრებული სახეობა, მაგრამ არა დაზღვევა, როგორც ასეთი.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ აქ უკვე საკმაოდ სერიოზული სისტემური პრობლემა გვაქვს. ფაქტია, რომ ხელოვნების ტექსტიდან. ზოოსდ-ის 1-ლი დასკვნის გამოტანა შესაძლებელია: ეს საკანონმდებლო აქტი ვრცელდება ყველა სახის დაზღვევაზე, გარდა ბანკებში ფიზიკური პირების დეპოზიტების სავალდებულო დაზღვევის თაობაზე ურთიერთობებისა (N4015-1 კანონის 1-ლი მუხლის მე-5 პუნქტი). ამრიგად, ჯანმრთელობის დაზღვევაც უნდა დაექვემდებაროს მის ნორმებს. იმავდროულად, მე-2 ნაწილის 1-ლი მუხლის ძალით, ხელოვნება. ZoOSD-ის 9, მოვლენას, რომელიც ითვლება სადაზღვევო რისკად, უნდა ჰქონდეს ალბათობისა და შემთხვევითობის ნიშნები. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, თუ ამ წესს გამოვიყენებთ ჯანმრთელობის დაზღვევაზე, მაშინ მივიღებთ უბედური შემთხვევისა და ავადმყოფობის დაზღვევის ერთგვარ ანალოგს, მაგრამ, მოგეხსენებათ, ეს ჯერ კიდევ სხვადასხვა სახის დაზღვევაა (იხ. პუნქტები 4 და 5, პუნქტი 1, N 4015-1 კანონის 32.9 მუხლი). ამასთან, „ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ“ კანონის ახალ რედაქციაშიც რომ იყოს სადაზღვევო შემთხვევის სპეციალური განმარტება, მაშინვე იბადება პრობლემა - ამ საკანონმდებლო აქტებიდან რომელს უნდა მიენიჭოს უპირატესობა? რა თქმა უნდა, დოქტრინულად ეს საკითხი შეიძლება გადაწყდეს იურიდიული ტექნიკის ერთ-ერთი საყოველთაოდ აღიარებული წესის საფუძველზე - მოგვიანებით მიღებული კანონის ნორმებს პრიორიტეტი ენიჭება ადრინდელი აქტის დებულებებთან შედარებით. მაგრამ სად არის გარანტიები, რომ ამ წესს ყველა ძალოვანი უწყება გამოიყენებს? სირთულეების თავიდან აცილების მიზნით, ან N 4015-1 კანონიდან ამოღებული იქნებოდა სამოქალაქო სამართლის ყველა ნორმა, მათ შორის მუხ. 9, ან შემოიღოს კანონის ზოგადი კონფლიქტის წესი ხელოვნების ტიპის. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 970, რომელიც განსაზღვრავს კონკრეტული საკანონმდებლო აქტის ნორმების პრიორიტეტს.

ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის დებულებები, რომელიც ეძღვნება MHI ხელშეკრულებას, სამწუხაროდ, შორს არის სრულყოფილი. პირველ რიგში, პარ. 2 საათი 3 ს.კ. ამ საკანონმდებლო აქტის 4-ში ნათქვამია, რომ ხელშეკრულება უნდა შეიცავდეს მხარეთა სახელებს. გვეჩვენება, რომ ამის შეხსენება არ არის საჭირო, რადგან ეს მხოლოდ ელემენტარული წესია, რომელიც მაინც ყოველთვის დაცულია. სხვა საქმე იქნება, თუ ის მოთხოვნებს შეიცავდა მხარეთა სახელების ასახვის ფორმას - სრული ოფიციალური თუ მოკლე.

მეორეც, კანონი მიუთითებს არსებითი პირობების რაოდენობაზე, რადგან იგი მიუთითებს მათ აუცილებლობაზე ამ ტიპის კონტრაქტებისთვის (რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის მე-2 ნაწილი, პუნქტი 1, მუხლი 432), აგრეთვე უფლებები, მოვალეობები და სხვა. პირობები, რომლებიც არ ეწინააღმდეგება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობას. რაც შეეხება უფლებებსა და მოვალეობებს, ასეთი ფორმულირება ზოგადად არც თუ ისე სწორია, ვინაიდან მთლიანი ხელშეკრულება, ფაქტობრივად, არეგულირებს მხარეთა უფლებებსა და მოვალეობებს. ანუ გამოდის, რომ კანონი არსებითად აღიარებს ასეთი შეთანხმების ყველა პირობას. მაგრამ შემდეგ იკარგება კანონში არსებითი პირობების გამოყოფის აზრი და რადგან ისინი მაინც განსაკუთრებულად გამოირჩევიან, ამიტომ, მაშასადამე, ხელშეკრულების ყველა პირობა ზოგადი წესის სახით არ შეიძლება იყოს არსებითი. არსებითი პირობების ჩამონათვალის ღიაობა არ შეიძლება არ გამოიწვიოს წინააღმდეგობები. როგორც ჩანს, ეს დებულებები უნდა გამოირიცხოს გაანალიზებული საკანონმდებლო აქტიდან.

ვინაიდან ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ხელშეკრულება უნდა შეესაბამებოდეს სტანდარტული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებების პირობებს, მხარეებს შეზღუდული აქვთ უფლება მოითხოვონ ხელშეკრულებაში სხვა პირობების ჩართვა. ამრიგად, მოსკოვის საქალაქო სასამართლოს 2001 წლის 25 ივნისის გადაწყვეტილებით, სამოქალაქო საქმეზე N 3-275 / 2001 წ., ისინი ბათილად იქნა აღიარებული და არ იწვევდნენ იურიდიულ შედეგებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების დებულებების მომენტიდან. მოსკოვის მოსახლეობა გაიცა, დამტკიცებული მოსკოვის მთავრობის 1999 წლის 9 თებერვლის N 96 ბრძანებულებით, იმ ნაწილში, რომელიც ითვალისწინებს მოსკოვის მოქალაქის სავალდებულო ყოფნას რეგისტრაციაში საცხოვრებელ ადგილზე ან ყოფნის ადგილზე. MHI პოლისის მოპოვების აუცილებელი პირობა, ასევე ასეთი დროებითი პოლისების გაცემის შესაძლებლობა.

სასამართლო პრაქტიკაში ხშირია დავა TFOMS-სა და CMO-ს შორის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებების ბათილად ცნობის თაობაზე იმ მოტივით, რომ მათი პირობები არ შეესაბამება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული წესების დებულებებს, რომლებიც მიღებულ იქნა ასეთი დადების შემდეგ. შეთანხმებები. აქ არის ერთი ასეთი მაგალითი. ორენბურგის MHIF-მა მიმართა საარბიტრაჟო სასამართლოს სარჩელით CMO-ს წინააღმდეგ, რათა ბათილად აეღო 2001 წლის 3 იანვრით დათარიღებული არამუშაკი მოქალაქეების სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება, მისი პირობების შეუსაბამობის გამო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების 3.1 და 4.8 პუნქტებთან. ორენბურგის ოლქის 2001 წლის 12 იანვრის N 60- რ. საარბიტრაჟო სასამართლოს 2005 წლის 11 თებერვლის პირველი ინსტანციის გადაწყვეტილებით სარჩელი არ იქნა დაკმაყოფილებული. TFOMS-მა შეიტანა საკასაციო საჩივარი. საკასაციო სასამართლომ 2005 წლის 12 მაისის დადგენილებით ძალაში დატოვა გადაწყვეტილება და საჩივარი არ დაკმაყოფილდა, ვინაიდან სადავო ხელშეკრულება დადებული იყო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების მიღებამდე და შესაბამისად, პირობების შეუსრულებლობა. ამ წესებით ხელშეკრულება არ შეიძლება გამოიწვიოს გარიგების ბათილობა (ურალის ოლქის ფედერალური ანტიმონოპოლიური სამსახურის 2005 წლის 12 მაისის დადგენილება No. Ф09-1228 / 05-С5 საქმეზე).

CHI კონტრაქტების ვადამდე შეწყვეტა

CHI-ს სფეროში ერთ-ერთი სამართლებრივი პრობლემა ასეთი ხელშეკრულების ვადამდე შეწყვეტაა. ფაქტია, რომ MHI მოდელის ხელშეკრულებების მე-14 პუნქტის შესაბამისად, შესაბამისი სადაზღვევო ხელშეკრულება შეიძლება ვადამდე შეწყდეს დაზღვეულის ან მზღვეველის მოთხოვნით, მაშინ როცა მხარეებმა უნდა აცნობონ ერთმანეთს ხელშეკრულების შეწყვეტის განზრახვა მინიმუმ 30. ხელშეკრულების შეწყვეტის მოსალოდნელ თარიღამდე დღით ადრე, თუ სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული. ეს დებულება შეესაბამებოდა ხელოვნების მე-3 პუნქტის ნორმას. რუსეთის ფედერაციის 1992 წლის 27 ნოემბრის კანონის 23 N 4015-1 "დაზღვევის შესახებ". ამასთან, ამ ნორმამ დაკარგა იურიდიული ძალა 1996 წლის 1 მარტიდან, როდესაც ძალაში შევიდა რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის მეორე ნაწილი, ხელოვნების მე-2 პუნქტიდან. კოდექსის 958-ე მუხლით, ფედერალურმა კანონმდებელმა ნებისმიერ დამზღვევს მიანიჭა სადაზღვევო ხელშეკრულებიდან გასვლის უფლება ნებისმიერ დროს. ამრიგად, MHI მოდელის ხელშეკრულებების მე-14 პუნქტი ამჟამად ეწინააღმდეგება ფედერალურ კანონს და, შესაბამისად, არ გამოიყენება. ხელოვნების დებულებების ძალით. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 970 ამ შემთხვევაში, ხელოვნების მე-2 პუნქტის ნორმა. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 958, ანუ სრულიად საკმარისია დაზღვეულმა უბრალოდ წერილობით აცნობოს მზღვეველს ხელშეკრულების შეწყვეტის შესახებ. იმავდროულად, სასამართლოები კვლავ ხელმძღვანელობენ MHI სამოდელო ხელშეკრულებების მე-14 პუნქტით.

ზოგადად, ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ ჯერ კიდევ ბევრი დაბნეულობაა MHI ხელშეკრულების ვადამდე შეწყვეტის საკითხთან დაკავშირებით. ამ თეზისის გასაოცარი დადასტურებაა დავა SMO-სა და ანგარსკის მუნიციპალიტეტის ადმინისტრაციას შორის. მათ შორის 2002 წლისთვის დაიდო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება. ადმინისტრაციამ 2002 წლის 1 ოქტომბრის წერილით აცნობა CMO-ს ხელშეკრულების შეწყვეტის შესახებ. იმავე წლის 24 ოქტომბრის წერილით CMO-მ შესთავაზა ადმინისტრაციას დადოს დამატებითი ხელშეკრულება ამ ხელშეკრულებაზე, რომელშიც მითითებულია პუნქტი 14 შემდეგნაირად: „ეს ხელშეკრულება შეიძლება ვადამდე შეწყდეს ერთ-ერთი მხარის მოთხოვნით იმ შემთხვევაში, თუ მეორე მხარის მიერ ხელშეკრულების მნიშვნელოვანი დარღვევა.ამ შემთხვევაში, ხელშეკრულების ვადამდე შეწყვეტის განზრახვის გამო, მხარეები ვალდებულნი არიან აცნობონ ერთმანეთს ხელშეკრულების შეწყვეტის მოსალოდნელ თარიღამდე არანაკლებ 30 დღით ადრე მხარეთა მიერ სავალდებულო ხელმოწერით. ხელშეკრულების შეწყვეტის შესახებ. ვინაიდან მხარეები ვერაფერზე შეთანხმდნენ, CMO-მ შეიტანა სარჩელი CHI ხელშეკრულების პირობების შესაცვლელად, ფონდმა კი შეგებებული სარჩელი შეიტანა ხელშეკრულების დაუდებლად ცნობის შესახებ. პირველი ინსტანციის სასამართლომ დააკმაყოფილა მთავარი სარჩელი, მაგრამ უარყო შეგებებული სარჩელი. სააპელაციო ინსტანციის გადაწყვეტილებით, გადაწყვეტილება შეიცვალა და არ დაკმაყოფილდა მთავარი სარჩელი, ვინაიდან, სასამართლოს განცხადებით, სამოდელო CHI ხელშეკრულების მე-14 პუნქტი არ შეიცავს ხელშეკრულების შესრულებაზე ცალმხრივი უარის თქმისა და ხელშეკრულების შეწყვეტის საფუძველს. შესაძლებელია მხოლოდ სასამართლოს გადაწყვეტილებით. 2003 წლის 30 ოქტომბრის აღმოსავლეთ ციმბირის ოლქის ფედერალური საარბიტრაჟო სასამართლოს გადაწყვეტილებით გაუქმდა გადაწყვეტილება და ქვედა სასამართლოების გადაწყვეტილება ამ ნაწილში, მთავარი სარჩელი არ იყო დაკმაყოფილებული იმ მიზეზით, რომ ხელშეკრულება უკვე შეწყვეტილი იყო ქ. დრო, როდესაც მოსარჩელემ მიმართა სასამართლოს. დანარჩენი სასამართლო აქტები უცვლელი დარჩა. დასკვნის დასადასტურებლად, სასამართლო მოჰყავს MHI-ის მოდელის ხელშეკრულების მე-14 პუნქტში მოცემულ წესს და აცხადებს, რომ დაზღვეულმა აცნობა მზღვეველს ხელშეკრულების შეწყვეტის შესახებ 30 დღით ადრე ხელშეკრულების შემოთავაზებული ვადამდე შეწყვეტის თარიღამდე. ამ პერიოდის შემდეგ ხელშეკრულება შეწყვეტილად ითვლება (FAS აღმოსავლეთ ციმბირის ოლქის დადგენილება საქმეში N A19-19268 / 02-13-Ф02-3651 / 03-С2).

ვინაიდან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებები ეხება მოქალაქეების მნიშვნელოვან რაოდენობას, რა თქმა უნდა, მიზანშეწონილია უზრუნველყოს დაზღვეულის მიერ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის წინასწარ გაფრთხილების აუცილებლობა ტრანზაქციის შეწყვეტის შესახებ, მაგრამ ასეთი წესი უნდა იყოს შეტანილი ტექსტში. თვით ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონის.

კიდევ ერთი სამართლებრივი პრობლემა უკავშირდება MHI ხელშეკრულების შეწყვეტას - ხელოვნების მე-3 პუნქტის დებულებების გამოყენების აუცილებლობას. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 430, რომელშიც ნათქვამია, რომ იმ მომენტიდან, როდესაც მესამე მხარე გამოხატავს თავის განზრახვას მოვალეს ხელშეკრულებით გათვალისწინებული უფლების განხორციელებაში, მხარეებს არ შეუძლიათ შეწყვიტონ ან შეცვალონ მათ მიერ დადებული ხელშეკრულება მესამე პირის თანხმობის გარეშე. წვეულება. იმის გათვალისწინებით, რომ ასეთი კონტრაქტებით არის დაზღვეულთა მნიშვნელოვანი რაოდენობა და თითქმის ყოველდღე ერთი მათგანი მიმართავს სამედიცინო დახმარებას, ასეთი გარიგების შეწყვეტა თითქმის შეუძლებელი იქნება. მაგრამ ყურადღება უნდა მიექცეს იმ ფაქტს, რომ ხელოვნების მე-2 პუნქტის წესი. რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 430 მოქმედებს მხოლოდ იმ შემთხვევებში, როდესაც სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული კანონით, სხვა სამართლებრივი აქტებით ან შეთანხმებით. აქ, წინააღმდეგ შემთხვევაში, ეს პირდაპირ არის გათვალისწინებული კანონით (რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 958-ე მუხლის მე-2 პუნქტი). და რაც მთავარია, ჩვენი აზრით, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის კონტრაქტები არ შეიძლება ჩაითვალოს მესამე პირის სასარგებლოდ ხელშეკრულებად, ვინაიდან დაზღვეული ვერ მოსთხოვს მზღვეველს იმ სამედიცინო მომსახურების საფასურს, რომლითაც ისარგებლა. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მექანიზმი ისეა შემუშავებული, რომ დაზღვეულს ყოველთვის უნდა მიეწოდოს შესაბამისი სამედიცინო მომსახურება და მხოლოდ ამის შემდეგ აქვს სამედიცინო დაწესებულება ურთიერთობა ჰმო-სთან მათი ანაზღაურების თაობაზე.

აღსანიშნავია, რომ სამოდელო CHI ხელშეკრულების მე-13 პუნქტი შეიცავს დებულებას, რომელიც იურიდიული თვალსაზრისით არ არის ძალიან სწორი ხელშეკრულების შეწყვეტის შესახებ, თუ სასამართლო გადაწყვეტს ხელშეკრულების ბათილად ცნობას. მაგრამ ბათილი გარიგება საერთოდ არ იწვევს სამართლებრივ შედეგებს და ბათილია მისი დადების მომენტიდან (რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსის 167-ე მუხლის 1-ლი პუნქტი), ამიტომ ის არ შეიძლება შეწყდეს იმის გამო, თუ რა საჭიროება არ არის. შეწყდეს. ხელშეკრულების მითითებულ დებულებას აზრი აქვს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ გარიგების შინაარსიდან გამომდინარეობს, რომ ის შეიძლება შეწყდეს სამომავლოდ, ხოლო სასამართლო, გარიგების ბათილად აღიარებით, წყვეტს მას სამომავლოდ (167-ე მუხლის მე-3 პუნქტი). რუსეთის ფედერაციის სამოქალაქო კოდექსი). ჩვენი აზრით, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებები ძალადაკარგულად უნდა გამოცხადდეს და სასამართლომ შეწყვიტოს სწორედ ამ სქემის მიხედვით, ანუ მომავლისთვის, რადგან ეს გადაწყვეტილება ყოველთვის ეხება იმ ადამიანების დიდი რაოდენობის ინტერესებს, რომლებსაც შეუძლიათ მიმართონ სამედიცინო დახმარებას. ამ ეტაპზე და სამედიცინო ორგანიზაციებს, რომლებსაც უკვე შეეძლოთ ასეთი დახმარების გაწევა, არ იცოდნენ MHI ხელშეკრულების ბათილობის შესახებ. თუმცა, ეს დებულება, ჩვენი აზრით, ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ კანონშიც უნდა იყოს შეტანილი, რადგან ის ზღუდავს მოქალაქეთა უფლებას გამოიყენონ ბათილად მყოფი ტრანზაქციის შედეგები.

დ.მ.სელუიანოვი

დამოუკიდებელი ექსპერტი

VHI ხელშეკრულება გაფორმებულია იმისთვის, რომ სხვადასხვა კომპანიების თანამშრომლებმა მიიღონ სამედიცინო დახმარება უფრო მაღალ დონეზე, ვიდრე უფასო კლინიკებსა და საავადმყოფოებში გაწეული მომსახურება.

ძვირფასო მკითხველებო! სტატიაში საუბარია იურიდიული საკითხების გადაჭრის ტიპურ გზებზე, მაგრამ თითოეული შემთხვევა ინდივიდუალურია. თუ გინდა იცოდე როგორ ზუსტად მოაგვარეთ თქვენი პრობლემა- დაუკავშირდით კონსულტანტს:

განაცხადები და ზარები მიიღება 24/7 და კვირაში 7 დღე.

სწრაფია და ᲗᲐᲕᲘᲡᲣᲤᲐᲚᲘᲐ!

Რა არის ეს

VHI ხელშეკრულება არის ოფიციალური დოკუმენტი, რომელიც დადებულია ორ მხარეს - სადაზღვევო ორგანიზაციას (მზღვეველს) და სხვადასხვა კომპანიებს (დაზღვეულებს) შორის.

ამ ხელშეკრულების მიხედვით, მზღვეველი ვალდებულია მოაწყოს და დააფინანსოს არჩეული პროგრამებით დაზღვეულთა სამედიცინო მომსახურების გაწევა. დაზღვეულმა ხელშეკრულებით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურებისთვის უნდა გადაიხადოს ფიქსირებული თანხა.

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება შეიძლება მოიცავდეს ერთ ან მეტ მომსახურებას შერჩეული პროგრამის მიხედვით.

განსხვავება MHI ხელშეკრულებასა და VHI-ს შორის

• VHI კონტრაქტი ითვალისწინებს, რომ პაციენტს მიეწოდება უმაღლესი დონის სამედიცინო მომსახურება;
• VHI ხელშეკრულება განსხვავდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებისგან იმით, რომ იგი გაფორმებულია მომსახურების სპეციფიკურ, შეზღუდული ჩამონათვალისთვის;
• CHI გაიცემა უფასოდ ქვეყნის ყველა მოქალაქზე, არის სახელმწიფო დაზღვევის სავალდებულო ნაწილი, ხოლო VHI პოლისი ყიდულობს ფულს მოქალაქეების პირადი ინიციატივით, ან VHI შედის სოციალურ პაკეტში სამსახურიდან;
• სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი შემოიფარგლება პოლიკლინიკაში უფასო სამედიცინო მომსახურების გარკვეული სტანდარტული კომპლექტით, ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პოლისმა გააფართოვა შესაძლებლობები და გაძლევთ გარანტირებულთან ერთად დამატებითი სერვისების მიღების საშუალებას;
• CHI-ში პირობებს განსაზღვრავს სახელმწიფო, VHI-ში ყველა ტარიფს, პროგრამას ნიშნავენ სადაზღვევო კომპანიები;
• MHI-ში დაფინანსების წყაროა სახელმწიფო ბიუჯეტი, ხოლო VHI-ში დამსაქმებლების შენატანები.

VHI ხელშეკრულება აუცილებლად უნდა ასახავდეს მისი შესრულების ყველა დახვეწილობას და ნიუანსს.

ის უნდა იყოს წერილობითი ფორმით და შეიცავდეს მოთხოვნების გარკვეულ ჩამონათვალს, რომლის გარეშეც ის ბათილად გამოცხადდება.

კონტრაქტის დრო

ყველა პირობაზე მოლაპარაკება ხდება ორი პირის მიერ - სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელი და კომპანიის ხელმძღვანელი. ჩვეულებრივ ყოველწლიურად ტარდება. თუ ხელშეკრულებაში არ არის მითითებული პირობები, მაშინ იგი აღიარებულია ბათილად.

ხელშეკრულება განსაზღვრავს სპეციალურ პერიოდს, რომელსაც ლოდინი ეწოდება. მისი მიხედვით, დამზღვევი პასუხისმგებლობას უნდა აგებს სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში, ოღონდ ასეთი ვადის გასვლის შემდეგ.

ხელშეკრულება მოქმედებას იწყებს ხელმოწერის დღიდან, თუმცა შესაძლებელია სხვა ვარიანტიც - ძალაში შესვლა სადაზღვევო სამედიცინო მომსახურების პირველი გადახდის შემდეგ.

დაზღვეული პირების რაოდენობა და სახელები

VHI ორი ტიპისაა: კოლექტიური და ინდივიდუალური.

სახეობიდან გამომდინარე, ხელშეკრულების გაფორმებამდე ივსება განაცხადი:

• კომპანიის თანამშრომლისთვის - თუ ეს არის კოლექტიური VHI ხელშეკრულება;
• პირადად დაზღვეულისთვის, მისი ოჯახის წევრებისთვის – ინდივიდუალური ხელშეკრულება.
• როდესაც ხელშეკრულება იდება ორგანიზაციის თანამშრომლებზე, მაშინ დამსაქმებელი, კომპანიის ხელმძღვანელი მოქმედებს როგორც დაზღვეული, ხოლო კომპანიის თანამშრომლები - დაზღვეული.

დაზღვეული მოვლენების სახეები

ხელშეკრულება აუცილებლად უნდა მოიცავდეს სხვადასხვა სახის დაზღვეულ მოვლენას. ამ ოფიციალურ დოკუმენტში ასევე უნდა იყოს მითითებული ყველა გამონაკლისი, ის შემთხვევები, რომლებიც არ ვრცელდება დაზღვევაში.

დაზღვეული მოვლენები მოიცავს პაციენტის დახმარებას კლინიკის მიმართ, რომელიც შედის ნებაყოფლობით დაზღვევის პროგრამაში შეტანილ სიაში.

ხელშეკრულება შეიძლება მოიცავდეს სხვადასხვა სახის დახმარების გაწევას, როგორც ცალ-ცალკე, ისე ერთობლივად: სტომატოლოგიური, ამბულატორიულიდან სასწრაფო და სასწრაფო დახმარების მანქანებამდე. მომსახურების ჩამონათვალი მოცემულია ხელშეკრულების დანართში.

გამონაკლისს მოიცავს სამედიცინო დახმარების გაწევა არაადეკვატურ მდგომარეობაში დაზიანების შემთხვევაში - ალკოჰოლი ან ნარკოტიკი.

სადაზღვევო პრემიის მიღების ოდენობა, ვადები და პროცედურა

ეს პირობები VHI ხელშეკრულებაში უნდა იყოს გაწერილი მკაფიოდ, ბუნდოვანი ფრაზებისა და გაუგებარი, ორნამენტული ინტერპრეტაციის გარეშე, რათა არ მოხდეს გაუგებრობები.

მაგალითად, თუ სადაზღვევო მომსახურების გადახდა განხორციელდა დროულად, მაშინ ხელშეკრულება კარგავს ძალას.

VHI ხელშეკრულების შესაბამისად, სადაზღვევო პრემიის გადახდა შესაძლებელია ერთჯერადად - ერთჯერადად ან რამდენჯერმე - განვადებით.

დაზღვეული თანხა

დაზღვევის ანაზღაურების მიღების უფლება აქვს პირს, რომლის სასარგებლოდც იდება ხელშეკრულება.

სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში დაზღვეულმა უნდა მიიღოს დახმარება ხელშეკრულებით გათვალისწინებული იმ კლინიკების ექიმებისგან, ხოლო სამედიცინო დაწესებულებამ უნდა მიიღოს ანაზღაურება გაწეული მომსახურებისთვის შეთანხმებული ტარიფების შესაბამისად.

ხელშეკრულების მიხედვით, მომსახურების ჩამონათვალი შეიძლება შეიცვალოს, იცვლებოდეს და ამასთან დაკავშირებით დამზღვევს შეუძლია შეცვალოს სადაზღვევო თანხის ოდენობა მზღვეველთან დამატებითი ხელშეკრულებების გაფორმებით.

მხარეთა უფლებები, მოვალეობები და მოვალეობები

კომპანიას, რომელიც აზღვევს თავის თანამშრომლებს, უფლება აქვს:

• შეამოწმეთ სამედიცინო დაწესებულებებში გაწეული მომსახურების ხელმისაწვდომობა, მათი მოქმედება.
• შეამოწმეთ არის თუ არა დაზღვეულის მიერ ხელშეკრულებაში მითითებული ინფორმაცია სწორი;
• უარი თქვას მომსახურების გადახდაზე, თუ ეს გათვალისწინებულია ხელშეკრულებით.

სადაზღვევო ორგანიზაციას აქვს საკუთარი უფლებები - დააწესოს მოთხოვნები თავის მზღვეველებზე, რათა უზრუნველყონ დაზღვეულ პირთა სამედიცინო მომსახურება მხოლოდ იმ კლინიკებში, საავადმყოფოებში, რომლებიც გათვალისწინებულია VHI სადაზღვევო ხელშეკრულებაში.

მზღვეველის ვალდებულებები

• არჩეული პროგრამის შესაბამისად სამედიცინო მომსახურების გაწევისთვის აუცილებელი პირობების შექმნა;
• დაზღვეული მოქალაქეებისთვის პოლისების გაცემა;
• არ გაამჟღავნოთ პირთა პერსონალური მონაცემები;
• გადაიხადოს მომსახურება დროულად - ხელშეკრულებით განსაზღვრულ ვადებში.

დამზღვევი ვალდებულია

• თუ შეუძლებელია მომსახურების გაწევა, ამის შესახებ აცნობეთ მზღვეველს;
• უზრუნველყოს სრული ინფორმაცია კონტრაქტების გაფორმებისას ყველა გარემოებაზე, ფაქტორებზე, რომლებმაც შეიძლება ამა თუ იმ გზით გავლენა იქონიონ სადაზღვევო რისკის შეფასებაზე;
• სადაზღვევო კომპანიის მომსახურების დროული გადახდა.

დასკვნის თანმიმდევრობა

VHI ხელშეკრულების დასადებად წარედგინება განცხადება, რომელიც დგება უშუალოდ დაზღვეულისთვის, მისი ოჯახის წარმომადგენლებისთვის ან კოლექტიური დაზღვევის შემთხვევაში კომპანიის თანამშრომლებისთვის.

განაცხადში უნდა იყოს მითითებული ყველა პერსონალური მონაცემი, რომელიც შეიძლება საჭირო გახდეს პროგრამის ასარჩევად, მისი ღირებულება.

Ესენი მოიცავს:

• საქმიანობის პროფესიული სფერო;
• ოჯახური მდგომარეობა;
• ჯანმრთელობის მდგომარეობა - ქრონიკული დაავადებების არსებობა, დაზიანებები, წარსული დაავადებები, ფიზიკური მდგომარეობა;
• ასაკი;
• საცხოვრებელი ადგილი.

ხელშეკრულების გაფორმებისას, რომელიც შეიცავს გაზრდილ გარანტიებს, რომლებიც ყველაზე მაღალანაზღაურებადია, განაცხადში უნდა მიეთითოს შემდეგი ხასიათის დამატებითი ინფორმაცია:

• რა ასაკში გარდაიცვალნენ მშობლები?
• დაავადებისადმი მიდრეკილება;
• აქვს თუ არა პაციენტს მემკვიდრეობითი დაავადებები;
• ძირითადი ტესტების შედეგები - სისხლი, შარდი და ა.შ.;
• ამონაწერები დაავადებების ისტორიიდან. შეიძლება დაგჭირდეთ გავლა
  დამატებითი გამოკვლევები.

ეს ყველაფერი საჭიროა სადაზღვევო კომპანიისთვის ინდივიდუალური ხელშეკრულების გაფორმებისას, მაგრამ თუ კოლექტიური ხელშეკრულება დაიდება, მაშინ ყველაფერი გაცილებით მარტივი იქნება.

და თქვენ არ გჭირდებათ რაიმე დამატებითი ინფორმაციის ან დოკუმენტაციის მიწოდება.

განაცხადის მიღების შემდეგ სადაზღვევო კომპანიას უფლება აქვს:

• უარი თქვას პირის დაზღვევაზე, თუ ამის ობიექტური მიზეზები არსებობს;
• რისკავს ხელშეკრულების პირობების შეცვლის გარეშე, ე.ი. სტანდარტული პირობებით;
• გარისკავს ტარიფების გაზრდით და ხელშეკრულებაში სპეციალური პირობების დაწესებით.

განცხადება, რომელიც უნდა იყოს შევსებული VHI ხელშეკრულების შესაქმნელად, განსაზღვრავს იმ პერიოდს, რომლის განმავლობაშიც დოკუმენტი ჩაითვლება ძალაში:

• გარკვეული პერიოდი - მოგზაურობა საზღვარგარეთ;
• ვადიანი ვადა - 1 წელი -10 წელი;
• განუსაზღვრელი ვადა.

ვინ ასკვნის

ასეთი ხელშეკრულება იდება ნებისმიერ სფეროში მოქმედ ორგანიზაციასა და მასში დასაქმებულთა რაოდენობის მიუხედავად და სადაზღვევო კომპანიას შორის.

ორგანიზაციის თანამშრომლები, რომლებმაც გადაწყვიტეს დააზღვიონ თავიანთი პალატების ჯანმრთელობა, გამოიყენებენ სამედიცინო პოლისებს.

სადაზღვევო კომპანია VHI კონტრაქტით იღებს ვალდებულებას უზრუნველყოს სამედიცინო მომსახურება არჩეული პროგრამის შესაბამისად.

კოლექტიური ხელშეკრულება

კოლექტიური ხელშეკრულება იდება საქმიანობის ნებისმიერი დარგის, ნებისმიერი რაოდენობის დასაქმებულსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის.

თითოეული კლიენტისთვის შედგენილია ინდივიდუალური VHI პროგრამა, დაზღვეულის სურვილის გათვალისწინებით.

ამ ტიპის დაზღვევის უზარმაზარი უპირატესობა ის არის, რომ მისი არსებობის წყალობით, შესაძლებელია შეღავათიანი პირობებით დაზღვევა უფრო იაფად, ვიდრე ინდივიდუალური ხელშეკრულების შემთხვევაში.

Ინდივიდუალური

ინდივიდუალური VHI ხელშეკრულების გაფორმება არ არის ისეთი მომგებიანი, როგორც კოლექტიური, რადგან სადაზღვევო პრემიებზე გადახდები გაცილებით მაღალი იქნება და თქვენ, თქვენი ოჯახის წევრებს, მოგიწევთ გადაიხადოთ არა დამსაქმებელს, არამედ პირადად.

VHI პოლისის ღირებულება დამოკიდებული იქნება თქვენს მიერ არჩეულ და კონტრაქტში მითითებულ სადაზღვევო პროგრამაზე, თქვენს ასაკზე და ჯანმრთელობის პრობლემების არსებობაზე.

ცალკე არის სპეციალური პროგრამები მოხუცების, სტუდენტების, ბავშვებისა და სხვა პირების დაზღვევისთვის.

მიუხედავად იმისა, თუ რა სახის ხელშეკრულება დაიდო: ინდივიდუალური თუ კოლექტიური, ხელთ გექნებათ პოლისი, რომლის მიხედვითაც შეძლებთ დახმარებისთვის მიმართოთ ხელშეკრულებაში მითითებულ სამედიცინო დაწესებულებებს.