ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამა შეიქმნა რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებისთვის უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის მიზნით, მათი ჯანმრთელობის დაცვისა და პრევენციის მიზნით. ამ პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულებს უფლება აქვთ მიიღონ სამედიცინო მომსახურების გარკვეული ნაკრები. რა არის სამედიცინო მომსახურება? ვის აქვს სამედიცინო მომსახურების გაწევის უფლება და რა მარეგულირებელი აქტით რეგულირდება ეს უფლება? რა სახის დახმარებაა შესაძლებელი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში? ამ კითხვებზე პასუხს გავცემთ ამ სტატიაში.

რა არის სამედიცინო მომსახურება?

2011 წლის 21 ნოემბრის 2011 წლის 21 ნოემბრის №323 ფედერალური კანონის „რუსეთის ფედერაციაში ჯანმრთელობის დაცვის საფუძვლების შესახებ“ მე-2 მუხლის თანახმად, სამედიცინო მომსახურება არის სპეციფიკური სამედიცინო ჩარევა ან ასეთი ჩარევების ერთობლიობა, რომელიც მიმართულია დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისკენ. სამედიცინო რეაბილიტაცია და პრევენცია. ამავე კანონის მე-5 მუხლის 1-ლი პუნქტის თანახმად, საქმიანობა, რომელიც წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურების განუყოფელ ნაწილს, უნდა განხორციელდეს მოქალაქეთა უფლებების აღიარების, დაცვისა და პატივისცემის საფუძველზე, საერთაშორისო სამართლის რეგულაციების შესაბამისად და ზოგადად მიღებული. პრინციპები.

ზოგადად, სამედიცინო მომსახურება შედგება გარკვეული სამედიცინო ქმედებებისგან - სამედიცინო დახმარებისგან. სამოქალაქო უფლებების ობიექტს წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურება, შესაბამისად, მას აქვს გარკვეული ღირებულების მქონე სასაქონლო ფორმა და შეიძლება იყოს ყიდვა-გაყიდვის საგანი. სამედიცინო მომსახურების განსაკუთრებული მახასიათებელია მისი პროფესიული მრავალფეროვნება, მეტიც, შემსრულებლებს ექვემდებარება მაღალი მოთხოვნები კვალიფიკაციის კუთხით, მაგალითად, სამედიცინო პრაქტიკაზე წვდომა აქვს მხოლოდ შესაბამისი სპეციალობის სერტიფიცირებულ ექიმს.

ვის აქვს უფლება უზრუნველყოს სამედიცინო მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით?

უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის სახელმწიფო გარანტიის ფარგლებში, რუსეთის ფედერაციას აქვს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა, რომელიც რეგულირდება 29 ნოემბრის ფედერალური კანონი No326. 2011 წელი "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ." ამ კანონის ფარგლებში შემუშავდა სამედიცინო მომსახურების გაწევის ორი პროგრამა: ძირითადი და ტერიტორიული. ჯანმრთელობის საბაზისო და ტერიტორიული სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის განხორციელებაში მონაწილეობის უფლება აქვთ ნებისმიერი ფორმის საკუთრების მქონე სამედიცინო ორგანიზაციებს და ისინი უნდა აკმაყოფილებდნენ გარკვეულ კრიტერიუმებს. სამედიცინო ორგანიზაციებს, რომლებიც აკმაყოფილებენ შემდეგ მოთხოვნებს, უფლება აქვთ მიიღონ მონაწილეობა ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამაში:

• უნდა იყოს აკრედიტებული და ჰქონდეს შესაბამისი დოკუმენტები სამედიცინო მომსახურების უზრუნველსაყოფად;
• უზრუნველყოს შესაბამისი მატერიალური, ტექნიკური, საკადრო და მედიკამენტური რესურსები ადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების უზრუნველსაყოფად;
• ჰქონდეს ტექნიკური და პროგრამული ინსტრუმენტები დაზღვეულისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების პერსონალიზებული ჩანაწერების შესანარჩუნებლად, პერსონალური მონაცემების დასაცავად და ინფორმაციის გაცვლის ველში;
• დაიცვან სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური და სამკურნალო-დამცავი რეჟიმი;
• მზად იყავით სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის საგანგებო სიტუაციების საპასუხოდ;
• მზად იყავით ანტიეპიდემიური ღონისძიებების განსახორციელებლად და საგანგებო ანგარიშების წარდგენაზე ჯანდაცვის ფედერალური და ტერიტორიული დეპარტამენტისა და როსპოტრებნადზორის მარეგულირებელი დოკუმენტების შესაბამისად;
• მზად იყავით სასწრაფო სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის;
• ჯანდაცვის დეპარტამენტის მოთხოვნების შესაბამისად დაიცვას გეგმიური და გადაუდებელი პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის პროცედურა;
• ჰქონდეს საინფორმაციო ინსტრუმენტები (მათ შორის ინტერნეტში) დაზღვეული პირების ინფორმირების მიზნით სამედიცინო ორგანიზაციის მუშაობის საათების, გაწეული მომსახურების პირობებისა და სახეების შესახებ და ა.შ.

მოთხოვნები სამედიცინო ორგანიზაციების მიმართ, რომლებსაც აქვთ სამედიცინო მომსახურების გაწევის უფლება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში, რეგულირდება 2011 წლის 21 ნოემბრის ფედერალური კანონით №323 რუსეთის ფედერაციაში ჯანდაცვის შესახებ და 2010 წლის 29 ნოემბრის №326 ფედერალური კანონით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა რუსეთის ფედერაციაში. სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ ამ მოთხოვნების შესრულებაზე კონტროლს, მიუხედავად მათი საკუთრების ფორმისა, ახორციელებენ ჯანდაცვის ტერიტორიული დეპარტამენტი და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი.

სამედიცინო მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ფარგლებში

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების განხორციელებას ახორციელებენ სპეციალურ რეესტრში შემავალი სამედიცინო დაწესებულებები და ლიცენზირებული კლინიკები. კერძო კლინიკები, რომლებიც არ არიან შეტანილი სპეციალურ რეესტრში, ვერ უზრუნველყოფენ უფასო მომსახურებას ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფარგლებში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში პაციენტებს შეუძლიათ მიიღონ სამედიცინო დახმარება საბაზისო და ტერიტორიული დაზღვევის პროგრამების ფარგლებში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისში შემავალი დაავადებების ნუსხა გათვალისწინებულია „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ ფედერალური კანონის 35-ე მუხლის მე-6 პუნქტში.

ძირითადი პროგრამა მოქმედებს რუსეთის ფედერაციის ყველა რეგიონში, პაციენტს აქვს უფასო სამედიცინო დახმარების უფლება, მიუხედავად იმისა, თუ რა რეგიონში მოხდა დაზღვეული შემთხვევა. ძირითადი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში პაციენტები იღებენ:

• Პირველადი ჯანდაცვა;
• დაავადების მძიმე ფორმების პრევენცია;
• ჯანმრთელობის დაცვა სახლში;
• სასწრაფო დახმარება;
• მათ შორის ;

გარდა ამისა, ძირითადი პროგრამა გულისხმობს ჩატარების შესაძლებლობას. თუმცა, ეს სერვისები უფასო იქნება მხოლოდ დამსწრე (ან მორიგე) ექიმის რეკომენდაციითა და მითითებით, წინააღმდეგ შემთხვევაში თქვენ მოგიწევთ გადაიხადოთ სამედიცინო დაწესებულების მიერ დადგენილი ფასთა ჩამონათვალის მიხედვით. რეიტინგი: 2.6/5 (3 ხმა)

2010 წლის 29 ნოემბრის ფედერალური კანონის N 326-FZ "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ" ფედერალური კანონის შესაბამისად. Მე ვუკვეთავ:

1. დამტკიცდეს სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის თანდართული პროცედურა (შემდგომში - პროცედურა).

2. ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდებისა და სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციების ხელმძღვანელებმა უნდა გამოიყენონ თანდართული პროცედურა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგისას.

თავმჯდომარე ა.იურინი

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურა.

I. ზოგადი დებულებები

1. ეს პროცედურა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგისათვის (შემდგომში პროცედურები) შემუშავებულია 2010 წლის 29 ნოემბრის ფედერალური კანონის N 326-FZ“ შესაბამისად. რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ (რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის კრებული, 06.12.2010, N 49, მუხ. 6422) და განსაზღვრავს წესებსა და წესებს ორგანიზებისა და კონტროლის ჩატარების შესახებ მოცულობებზე, ვადებზე, ხარისხსა და პირობებზე. სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სამედიცინო დახმარება ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამითა და სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებით დადგენილი მოცულობითა და პირობებით.

2. ამ პროცედურის მიზანია ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამით და ხელშეკრულებით დადგენილ სამედიცინო ორგანიზაციებში შესაბამისი ხარისხის მოცულობით, ვადით და პირობებით უფასო სამედიცინო დახმარების უფლების რეალიზაციის მიზნით მიმართული ღონისძიებების დარეგულირება. სამედიცინო მომსახურების გაწევა და გადახდა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში.

II. მოცულობის კონტროლის მიზნები, ვადები, ხარისხი და უზრუნველყოფის პირობები

სამედიცინო დახმარება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში

3. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით (შემდგომში კონტროლი) სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების კონტროლი მოიცავს ზომებს დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების ხელშეკრულების პირობებთან შესაბამისობის შესამოწმებლად. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურებისთვის, რომელიც ხორციელდება სამედიცინო ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების გზით.

4. კონტროლის ობიექტს წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურების ორგანიზება და გაწევა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით. კონტროლის სუბიექტებია ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდები, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციები, სამედიცინო ორგანიზაციები, რომლებსაც აქვთ სამედიცინო საქმიანობის უფლება და შედიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში მოქმედი სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრში.

5. კონტროლის მიზნები:

5.1. დაზღვეულის ტერიტორიული სავალდებულო დაზღვევის პროგრამით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით დაზღვეულის უფასო სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფა;

5.2. დაზღვეულის უფლებების დაცვა ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამით დადგენილ ოდენობითა და პირობებით უფასო სამედიცინო მომსახურებაზე შესაბამისი ხარისხის სამედიცინო ორგანიზაციებში, რომლებიც მონაწილეობენ სავალდებულო დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში, ხელშეკრულებების შესაბამისად. სამედიცინო მომსახურების გაწევა და გადახდა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით;

5.3. გაწეული სამედიცინო მომსახურების დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობასთან შეუსაბამობის შედეგად წარმოქმნილი სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების პრევენცია; სამედიცინო მომსახურების ან/და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების, სამედიცინო ტექნოლოგიების პროცედურების შეუსაბამობა ან/და არასწორად განხორციელება კონტროლის შედეგებზე დაყრდნობით და უფლებამოსილი ორგანოების მიერ ზომების მიღების ყველაზე გავრცელებული დარღვევების ანალიზით;

5.4. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამით დაზღვეული პირების გადახდისა და უფასო სამედიცინო მომსახურების ვალდებულებების შესრულების შემოწმება;

5.5. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ ვალდებულებების შესრულების შემოწმება დაზღვეულთა სამედიცინო მომსახურების მოცულობით, ხელმისაწვდომობითა და ხარისხით კმაყოფილების შესასწავლად;

5.6. სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების გადახდის ღირებულების ოპტიმიზაცია და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში სადაზღვევო რისკების შემცირება.

6. კონტროლი ხორციელდება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების გზით.

III. სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლი

7. სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლი 2010 წლის 29 ნოემბრის N 326-FZ „რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ (შემდგომში ფედერალური კანონი) ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად - შესაბამისობის დადგენის შესახებ. ინფორმაცია სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გადასახდელად გათვალისწინებული ანგარიშების რეესტრების საფუძველზე დაზღვეულთათვის გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის შესახებ, სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის კონტრაქტების პირობების შესახებ, ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით. პროგრამა, სამედიცინო მომსახურების გადახდის მეთოდები და სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფები.

8. სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს ახორციელებენ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებისა და ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდების სპეციალისტები.

9. სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის დროს ხდება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით გაწეული სამედიცინო დახმარების ყველა შემთხვევის მონიტორინგი, რათა:

1) ანგარიშების რეესტრების შემოწმება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში ინფორმაციის გაცვლის დადგენილ პროცედურასთან შესაბამისობაში;

2) კონკრეტული სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის (გადამხდელის) მიერ დაზღვეული პირის იდენტიფიკაცია;

3) გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის შემოწმება:

ა) ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამა;

ბ) სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულების პირობებს;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციის სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების მოქმედი ლიცენზია;

4) სამედიცინო მომსახურების ტარიფების გამოყენების მოქმედების შემოწმება, მათი ღირებულების გაანგარიშება სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფების გამოთვლის მეთოდოლოგიის შესაბამისად, რომელიც დამტკიცებულია უფლებამოსილი ფედერალური აღმასრულებელი ორგანოს მიერ, სამედიცინო დახმარების გადახდის მეთოდები და გადახდის ტარიფები. სამედიცინო მომსახურება და ხელშეკრულება ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევისთვის სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ;

5) დადგინდეს, რომ სამედიცინო ორგანიზაცია არ აღემატება ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას, რომელიც ექვემდებარება ანაზღაურებას ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდებიდან.

10. სააღრიცხვო რეესტრებში გამოვლენილი დარღვევები აისახება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტში (ამ პროცედურის დანართი 1), სადაც მითითებულია რეესტრის ყოველი ჩანაწერის შემცირების ოდენობა, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების ან/და დარღვევების შესახებ. სამედიცინო დახმარების გაწევა.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგები, რომელიც შედგენილია შესაბამისი აქტით ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით, არის გათვალისწინებული ზომების გამოყენების საფუძველი. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლში, ხელშეკრულების პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ და სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე გადახდის შემცირება) (დანართი 8 ამ პროცედურა), ასევე შეიძლება გახდეს სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ჩატარების საფუძველი; სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზება და ჩატარება; ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ან სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მიერ ტერიტორიული ფონდის დავალებით განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება (გარდა გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდისას კონტროლისა). დაზღვეულ პირებს რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის გარეთ, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი).

IV. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა

11. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად - სამედიცინო მომსახურების ფაქტობრივი პირობების, გადასახდელად წარმოდგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შესაბამისობის დადგენა პირველად სამედიცინო დოკუმენტაციაში ჩანაწერებთან და ბუღალტრულ აღრიცხვა-ანგარიშგებასთან. სამედიცინო ორგანიზაციის დოკუმენტაცია.

12. სამედიცინო და სამეურნეო ექსპერტიზას ატარებს სპეციალისტი ექსპერტი (ამ წესის XIII ნაწილის 78-ე მუხლი).

13. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება სახით:

ა) მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა;

ბ) გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა.

14. მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) განმეორებითი მოთხოვნა ერთიდაიგივე დაავადებაზე: 30 დღის განმავლობაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 90 დღის განმავლობაში - ხელახალი ჰოსპიტალიზაციისას;

ბ) დაავადებები გახანგრძლივებული ან შემცირებული მკურნალობის ვადით სამედიცინო მომსახურების დადგენილი სტანდარტის 50 პროცენტზე მეტით ან საშუალოდ საანგარიშო პერიოდში ყველა დაზღვეული პირისთვის იმ დაავადებით, რომლისთვისაც არ არსებობს სამედიცინო მომსახურების დამტკიცებული სტანდარტი;

გ) დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივრების მიღება სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობასთან დაკავშირებით.

15. განხორციელებული სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის საფუძველზე, დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების სავალდებულო დაზღვევით მიწოდებიდან ერთი თვის ვადაში გადასახდელად წარდგენილ ანგარიშ-ფაქტურებზე ტარდება გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, სხვა შემთხვევაში შესაძლებელია. განხორციელდა გადახდისათვის ინვოისების წარდგენიდან ერთი წლის განმავლობაში.

16. გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ჩატარებისას ფასდება:

ა) დაზღვეული პირების ჯანმრთელობის დაცვის სავალდებულო დაზღვევით სამედიცინო დახმარების მიღების უფლების დარღვევის ბუნება, სიხშირე და მიზეზები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებით დადგენილი მოცულობით, ვადით, ხარისხითა და პირობებით;

ბ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობას და მის შესაბამისობას ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ მოცულობასთან გადასახდელად;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ანგარიშების რეესტრის შექმნის პროცედურის დარღვევის სიხშირე და ხასიათი.

17. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შემთხვევებზე გადასახდელად მიღებული ქვითრების რაოდენობის რუტინული სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების დროს შემოწმების ფარგლები განისაზღვრება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებით და არის. არა ნაკლები ვიდრე:

8% - სტაციონარული სამედიცინო დახმარება;

8% - სამედიცინო დახმარება გაწეული დღის საავადმყოფოში;

0,8% - ამბულატორიული სამედიცინო დახმარება.

თუ ერთი თვის განმავლობაში სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების რაოდენობა აღემატება სამედიცინო მომსახურების იმ შემთხვევების 30 პროცენტს, რომლებზეც ჩატარდა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, მომდევნო თვეში სამედიცინო მომსახურების გაწევის შემთხვევაში გადასახდელად მიღებული გადასახადების რაოდენობის შემოწმება წინა თვესთან შედარებით მინიმუმ 2-ჯერ უნდა გაიზარდოს.

18. სამედიცინო ორგანიზაციაში შეთანხმებული გეგმის შესაბამისად, თემატური კრიტერიუმების მიხედვით (მაგალითად, პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე და სახეები, მკურნალობის ხანგრძლივობა, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება) შერჩეული სამედიცინო მომსახურების გარკვეულ კომპლექსთან დაკავშირებით. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის მიერ გეგმიური თემატური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა.

19. სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე სპეციალისტი ექსპერტი ადგენს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ოქმს (ამ წესის დანართი 2) ორ ეგზემპლარად: ერთი გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას, ერთი რჩება სამედიცინო დაზღვევაში. ორგანიზაცია/ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი.

ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-9 ნაწილის შესაბამისად, შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგები ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით არის საფუძველი სამედიცინო ორგანიზაციაში მიმართვისთვის. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებები, ხელშეკრულების პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევისა და გადახდის შესახებ და სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება) (დანართი). ამ პროცედურის 8) და ასევე შეიძლება გახდეს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების საფუძველი.

V. ხარისხის ექსპერტიზა

სამედიცინო დახმარება

20. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-6 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება არის სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების გამოვლენა, მათ შორის სამედიცინო ტექნოლოგიების სწორი არჩევანის შეფასება, მიღწევის ხარისხი. დაგეგმილი შედეგი და სამედიცინო მომსახურების გაწევაში გამოვლენილი დეფექტების მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის დადგენა.

21. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება ტარდება დაზღვეულისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის შემოწმებით ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებასთან, სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და. სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები და დამკვიდრებული კლინიკური პრაქტიკა.

22. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას ტერიტორიის სახელით ატარებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში შეტანილი ექსპერტი. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდი ან სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია.

23. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება ტარდება სახით:

ა) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული გამოკვლევა;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური გამოკვლევა.

24. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმება ტარდება სადაზღვევო შემთხვევის (სამედიცინო მომსახურების) ანაზღაურებად მიწოდებიდან ერთი თვის ვადაში, გარდა მოქმედი კანონმდებლობით დადგენილი შემთხვევებისა და „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული შემთხვევებისა. ამ ნაწილის 25-ე პუნქტის.

25. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმება ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივრების მიღება სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის შესახებ;

ბ) სამედიცინო-ეკონომიკური კონტროლისა და სამედიცინო-ეკონომიკური შემოწმების დროს შერჩეულ შემთხვევებზე სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და ხარისხის დადასტურების აუცილებლობა;

გ) გარდაცვალება სამედიცინო დახმარების გაწევის დროს;

დ) ნოზოკომიური ინფექცია და დაავადების გართულებები;

ე) ინვალიდობის პირველადი ხელმისაწვდომობა სამუშაო ასაკის პირებისა და ბავშვებისთვის;

ვ) განმეორებითი დასაბუთებული მიმართვა იმავე დაავადებაზე: 30 დღის ვადაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 90 დღის ვადაში - ხელახალი ჰოსპიტალიზაციისას;

ზ) დაავადებები გახანგრძლივებული ან შემცირებული მკურნალობის პერიოდით სამედიცინო მომსახურების დადგენილი სტანდარტის 50 პროცენტზე მეტით ან საანგარიშო პერიოდში ყველა დაზღვეული პირის საშუალო მაჩვენებელი იმ დაავადებით, რომლისთვისაც არ არსებობს სამედიცინო მომსახურების დამტკიცებული სტანდარტი.

26. მიზანმიმართული სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე შერჩეულ შემთხვევებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმების ჩატარებისას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი შემოწმების ჩატარების ზოგადი ვადა შეიძლება გაიზარდოს ექვს თვემდე. გადახდისათვის ინვოისის წარდგენის თარიღი.

იმავე დაავადების განმეორებითი მკურნალობის (ჰოსპიტალიზაციის) შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმების ჩატარებისას დადგენილი ვადები გამოითვლება განმეორებითი მკურნალობის (ჰოსპიტალიზაციის) შესახებ ინფორმაციის შემცველი ინვოისის გადახდის მომენტიდან.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმების ჩატარების ვადა ინვოისის გადახდის მომენტიდან არ არის შეზღუდული დაზღვეული პირების ან მათი წარმომადგენლების საჩივრების, გარდაცვალების, ნოზოკომიური ინფექციების და დაავადებების გართულებების, პირთა პირველადი ინვალიდობის შემთხვევაში. სამუშაო ასაკისა და ბავშვების.

27. დაზღვეული პირების ან მათი წარმომადგენლების ჩივილების შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზანმიმართული შემოწმების ჩატარება არ არის დამოკიდებული სამედიცინო მომსახურების გაწევიდან გასულ დროზე და ტარდება 2 მაისის ფედერალური კანონის შესაბამისად. , 2006 N 59-FZ "მოქალაქეების მიმართვის განხილვის პროცედურის შესახებ რუსეთის ფედერაცია" და სხვა მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც არეგულირებს მოქალაქეთა საჩივრებთან მუშაობას.

28. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მიზნობრივი გამოკვლევების რაოდენობა განისაზღვრება ამ წესით განსაზღვრული საფუძვლებით მის განხორციელებაზე საჭირო შემთხვევების რაოდენობით.

29. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური გამოკვლევა ტარდება ასაკის, დაავადების ან დაავადებათა ჯგუფის მიხედვით დაყოფილი დაზღვეულ პირთა ჯგუფების სამედიცინო მომსახურების მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების შესაბამისობის შეფასების მიზნით. სამედიცინო მომსახურების ეტაპი და სხვა მახასიათებლები, ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ.

30. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური შემოწმების ფარგლები განისაზღვრება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებით და არის არანაკლებ:

საავადმყოფოში - მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 5%;

დღის საავადმყოფოში - მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 3%;

ამბულატორიული დახმარების გაწევისას – სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგების საფუძველზე მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 0,5%.

31. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური შემოწმება ტარდება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით გაწეული სამედიცინო დახმარების შემთხვევაში, შერჩეული:

ა) შემთხვევითი შერჩევის მეთოდი;

ბ) საქმეთა თემატურად ერთგვაროვანი ნაკრებისთვის.

32. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური გამოკვლევა ტარდება შემთხვევითი შერჩევის მეთოდით, რათა შეფასდეს დაზღვეული პირების ტერიტორიული მოცულობითა და ხარისხის სამედიცინო დახმარების დროულად მიღების უფლებათა დარღვევის ხასიათი, სიხშირე და მიზეზები. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამა, მათ შორის სამედიცინო ტექნოლოგიების არასათანადო დანერგვით გამოწვეული, რამაც გამოიწვია დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესება, მის ჯანმრთელობაზე უარყოფითი შედეგების დამატებითი რისკი, სამედიცინო ორგანიზაციის რესურსების არაოპტიმალური გამოყენება, სამედიცინო მომსახურებით უკმაყოფილება. დაზღვეული პირების.

33. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური თემატური გამოკვლევა ტარდება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით გაწეული სამედიცინო დახმარების ცალკეულ შემთხვევებთან მიმართებაში, რომლებიც შერჩეულია თემატური კრიტერიუმების მიხედვით თითოეულ სამედიცინო ორგანიზაციაში ან სამედიცინო დაწესებულებათა ჯგუფში. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა იმავე ტიპის ან იმავე პირობებში.

თემების არჩევანი ხორციელდება სამედიცინო ორგანიზაციების შესრულების ინდიკატორების, მათი სტრუქტურული განყოფილებებისა და საქმიანობის სპეციალიზებული სფეროების საფუძველზე:

ა) ჰოსპიტალური სიკვდილიანობა, პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე, სამუშაო ასაკის ადამიანებისა და ბავშვების საწყისი ინვალიდობა, ხელახალი ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე, მკურნალობის საშუალო ხანგრძლივობა, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება და სხვა მაჩვენებლები;

ბ) სამედიცინო მომსახურების შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის შედეგებს.

34. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური თემატური გამოკვლევა მიზნად ისახავს შემდეგი ამოცანების გადაჭრას:

ა) დიაგნოსტიკური და მკურნალობის პროცესში ტიპიური (განმეორებადი, სისტემატური) შეცდომების ხასიათისა და მიზეზების დადგენა, დადგენა;

ბ) ასაკის, სქესის და სხვა მახასიათებლების მიხედვით დაყოფილი დაზღვეულთა ჯგუფებისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შედარება.

35. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გეგმიური შემოწმება ტარდება ყოველ სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომელიც ახორციელებს სამედიცინო მომსახურებას სავალდებულო დაზღვევით კალენდარული წლის განმავლობაში ერთხელ მაინც, ინსპექტირების გეგმით განსაზღვრულ ვადებში (ამ VII ნაწილის 51-ე პუნქტი). Პროცედურა).

36. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება შეიძლება ჩატარდეს დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევის პერიოდში (შემდგომში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის პირად შემოწმება), მათ შორის, მოთხოვნით. დაზღვეული ან მისი წარმომადგენელი. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის პირადად შემოწმების მთავარი მიზანია პაციენტის ჯანმრთელობაზე სამედიცინო მომსახურების დეფექტების პრევენცია და/ან მინიმუმამდე დაყვანა.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტს, სამედიცინო ორგანიზაციის ადმინისტრაციასთან შეტყობინებით, შეუძლია ჩაატაროს ტური სამედიცინო ორგანიზაციის განყოფილებებში, სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობების მონიტორინგის მიზნით, მოამზადოს მასალები ექსპერტიზის დასკვნისთვის. და ასევე ურჩიეთ დაზღვეულს.

კონსულტაციის დროს დაზღვეული, რომელიც მიმართავს, ეცნობება მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობას, გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარისხს სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან, სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებასთან. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პირობებში მისი უფლებების განმარტებით რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

37. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზა, ადგენს საექსპერტო დასკვნას, რომელიც შეიცავს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ჩატარებისა და შედეგების აღწერას, რის საფუძველზეც დგება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტი.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგები, შედგენილი შესაბამისი აქტით, ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფედერალური ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით (დანართები 5, 6). ეს პროცედურა) წარმოადგენს სამედიცინო ორგანიზაციას ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებების, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების პირობებს და უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალს. სამედიცინო მომსახურების საფასურის გადახდა (სამედიცინო დახმარების გადახდის შემცირება) (ამ პროცედურის დანართი 8).

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების სერტიფიკატების საფუძველზე უფლებამოსილი ორგანოები იღებენ ზომებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გასაუმჯობესებლად.

VI. ტერიტორიული ფონდის მიერ განხორციელების პროცედურა

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის საქმიანობის კონტროლი

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციები

38. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-11 ნაწილის საფუძველზე ახორციელებს კონტროლს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების საქმიანობაზე სამედიცინო მომსახურების მოცულობებზე, ვადებზე, ხარისხსა და პირობებზე კონტროლის ორგანიზებით, ახორციელებს სამედიცინო მომსახურებას. და ეკონომიკური კონტროლი, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, სამედიცინო დახმარების ხარისხის შემოწმება, მათ შორის ისევ.

39. განმეორებითი სამედიცინო-ეკონომიკური ექსპერტიზა ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება (შემდგომში განმეორებითი ექსპერტიზა) – სხვა სპეციალისტი ექსპერტის ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სხვა ექსპერტის მიერ ჩატარებული სამედიცინო-ეკონომიკური ექსპერტიზა. სამედიცინო მომსახურების ხარისხი, წინასწარ მიღებულ დასკვნებზე დასკვნების მართებულობისა და სანდოობის შესამოწმებლად, გააკეთეს სპეციალისტი ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელმაც თავდაპირველად ჩაატარა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის განმეორებითი გამოკვლევა შეიძლება ჩატარდეს პირველის პარალელურად ან თანმიმდევრულად იმავე მეთოდის გამოყენებით, მაგრამ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის განსხვავებული ექსპერტის მიერ.

40. ხელახალი გამოცდის მიზნებია:

ა) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესახებ სპეციალისტი ექსპერტის ან ექსპერტის დასკვნის მართებულობისა და სანდოობის შემოწმება, რომელმაც თავდაპირველად ჩაატარა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზა;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე ინდივიდუალური ექსპერტი სპეციალისტების/ექსპერტების საქმიანობის მონიტორინგი.

41. ხელახალი ექსპერტიზა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ახორციელებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის დოკუმენტურ შემოწმებას;

ბ) სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მხრიდან კონტროლის ორგანიზაციაში დარღვევების გამოვლენა;

გ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესახებ ექსპერტის დასკვნის უსაფუძვლობა ან/და არასანდოობა, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზა;

დ) სამედიცინო ორგანიზაციიდან პრეტენზიის მიღება, რომელიც არ მოგვარებულა სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციასთან (ამ წესის XI ნაწილის 73-ე მუხლი).

42. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ხელახალი შემოწმების შესახებ აცნობებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას და სამედიცინო ორგანიზაციას მუშაობის დაწყებამდე არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა.

ჯანმრთელობის ტერიტორიული სავალდებულო დაზღვევის ფონდში ხელახალი გამოკვლევის ჩასატარებლად, შესაბამისი მოთხოვნის მიღებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს:

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია - სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და ხელახალი გამოკვლევისთვის საჭირო სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ასლები;

სამედიცინო ორგანიზაცია - სამედიცინო, სააღრიცხვო და საანგარიშგებო და სხვა დოკუმენტაცია, საჭიროების შემთხვევაში, სამედიცინო მომსახურების შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის შედეგები, მათ შორის, ჯანდაცვის მართვის ორგანოს მიერ განხორციელებული.

43. ხელახალი ექსპერტიზაზე დაქვემდებარებული საქმეების რაოდენობა შეადგენს შესაბამისი დროის ყველა ექსპერტიზის რაოდენობის არანაკლებ 20%-ს.

44. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი ინსპექტირების დასრულებიდან არაუგვიანეს 20 სამუშაო დღისა უგზავნის აქტით (ამ წესის დანართი 7) შედგენილ ხელახალი შემოწმების შედეგებს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციასა და სამედიცინო ორგანიზაციას. . სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულნი არიან განიხილონ აღნიშნული აქტები მათი მიღებიდან 20 სამუშაო დღის ვადაში.

45. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია, ხელახალი შემოწმების შედეგებთან შეუთანხმებლობის შემთხვევაში, უთანხმოების ოქმის ხელმოწერილი აქტი უგზავნის ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდს არაუგვიანეს 10 სამუშაო დღისა. აქტის მიღების თარიღი.

ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი მიღებიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში განიხილავს აქტს დაინტერესებული მხარეების ჩართულობით უთანხმოების ოქმით.

46. ​​ფედერალური კანონის 38-ე მუხლის მე-14 ნაწილის შესაბამისად, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მხრიდან სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევის გამოვლენის შემთხვევაში, ანაზღაურების ხარჯების ანაზღაურებისას. სამედიცინო მომსახურებისთვის ამცირებს გადახდებს გამოვლენილი დარღვევების ან შეუსრულებელი სახელშეკრულებო ვალდებულებების ოდენობით.

სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევისთვის სანქციების ნუსხა დგინდება ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდსა და სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას შორის გაფორმებული ხელშეკრულებით ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ.

ამ ხელშეკრულების შესაბამისად, თუ სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის საქმიანობაში დარღვევები გამოვლინდა, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი იყენებს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაზე მიმართულ ზომებს ფედერალური კანონის 38-ე მუხლის მე-13 ნაწილისა და ფინანსური ხელშეკრულების შესაბამისად. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხელშეწყობა ან სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მიერ გამოყენებული ზომების მიღება უსაფუძვლოა.

47. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ორგანიზებასა და ჩატარებაში და/ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას დარღვევის გამოვლენისას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას უგზავნის პრეტენზიას, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას განხორციელებული მონიტორინგის შესახებ. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის საქმიანობაზე:

ა) ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის კომისიის დასახელება;

ბ) სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის შემოწმების თარიღი (პერიოდი);

გ) ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის კომისიის შემადგენლობა;

დ) მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც საფუძვლად უდევს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის საქმიანობის მონიტორინგს კონტროლის ორგანიზებასა და განხორციელებაში და კონტროლის განხორციელების მიზეზები;

ე) სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ კონტროლის ორგანიზებისა და ჩატარების სახელშეკრულებო ვალდებულებების არაჯეროვნად შესრულების ფაქტები ხელახალი ექსპერტიზის ანგარიშების მითითებით;

ვ) სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის პასუხისმგებლობის ზომა გამოვლენილ დარღვევებზე;

ზ) დანართები (ხელახალი ექსპერტიზის ოქმის ასლები და სხვა).

პრეტენზიას ხელს აწერს ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის დირექტორი.

მოთხოვნის შესრულება ხორციელდება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მიერ მისი მიღების დღიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში, რის შესახებაც ეცნობება ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდს.

48. თუ ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ხელახალი შემოწმებისას აღმოაჩენს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო-ეკონომიკური შემოწმების ან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას გამოტოვებულ დარღვევებს, სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაცია კარგავს უფლებას გამოიყენოს გამოყენებული ზომები. სამედიცინო ორგანიზაციას დროულად გამოუვლენელი სამედიცინო დეფექტის ან/და სამედიცინო მომსახურების მიწოდების შეფერხების გამო.

49. სამედიცინო ორგანიზაცია ხელახალი ექსპერტიზის აქტით განსაზღვრული ოდენობით თანხებს აბრუნებს ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის ბიუჯეტში.

50. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი აანალიზებს დაზღვეული პირების, მათი წარმომადგენლების და სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სხვა სუბიექტების მოთხოვნებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ განხორციელებული კონტროლის შედეგების საფუძველზე.

VII. კონტროლის სუბიექტების ურთიერთქმედება

51. ტერიტორიული სამედიცინო სავალდებულო დაზღვევის ფონდი კოორდინაციას უწევს კონტროლის სუბიექტების ურთიერთქმედებას რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ტერიტორიაზე, ახორციელებს ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ მუშაობას დაზღვეული პირების კონტროლისა და უფლებების დაცვის ფუნქციონირების უზრუნველსაყოფად, კოორდინაციას უწევს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების საქმიანობის გეგმები კონტროლის ორგანიზებისა და განხორციელების კუთხით, მათ შორის სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციების ინსპექტირების გეგმები სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ, რომლებიც უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურებას ხელშეკრულებებით სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ.

52. სამედიცინო ორგანიზაცია სამედიცინო-ეკონომიკური შემოწმებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას შესაბამისი მოთხოვნის მიღებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში აწვდის ექსპერტ-სპეციალისტებს და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტებს სამედიცინო, სააღრიცხვო, საანგარიშგებო და სხვა დოკუმენტაციით. და, საჭიროების შემთხვევაში, შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის სამედიცინო მომსახურების შედეგები.

53. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-8 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციას არ აქვს უფლება ჩაერიოს ექსპერტი სპეციალისტებისა და ექსპერტების სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ხელმისაწვდომობაში სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ჩასატარებლად საჭირო მასალებზე. , სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას და ვალდებულია მიაწოდოს მოთხოვნილი ინფორმაცია.

54. კონტროლში ჩართული თანამშრომლები პასუხისმგებელნი არიან შეზღუდული წვდომის კონფიდენციალური ინფორმაციის გამჟღავნებაზე რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

55. ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის საფუძველზე, სამედიცინო ორგანიზაციასა და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას შორის კონტროლის დროს წარმოშობილი საკამათო და კონფლიქტური საკითხების გადაწყვეტას ახორციელებს ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი.

კომისია აცნობებს დაინტერესებულ მხარეებს და რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის აღმასრულებელ ხელისუფლებას ჯანდაცვის სფეროში საკამათო და კონფლიქტური საკითხების მოგვარების შედეგებზე, დარღვევებზე კონტროლის ორგანიზაციასა და განხორციელებაში, სამედიცინო მომსახურების გაწევაში. სამედიცინო ორგანიზაცია.

VIII. აღრიცხვა და გამოყენება

კონტროლის შედეგები

56. განხორციელებული კონტროლის შედეგების შესახებ ანგარიშებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციები აწვდიან ტერიტორიულ ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდს.

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი აწარმოებენ საკონტროლო აქტების აღრიცხვას.

სარეგისტრაციო დოკუმენტები შეიძლება იყოს სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტების (ამ წესის დანართი 2), სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების აქტების რეესტრი.

კონტროლის შედეგები ანგარიშების სახით გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას 5 სამუშაო დღის ვადაში.

ელექტრონული ციფრული ხელმოწერის გამოყენებით შესაძლებელია კონტროლის სუბიექტებს შორის ელექტრონული დოკუმენტური ნაკადის ჩატარება.

57. იმ შემთხვევაში, თუ აქტი სამედიცინო ორგანიზაციას გადაეცემა პირადად სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის/ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდის წარმომადგენლის მიერ, აქტის ყველა ეგზემპლარზე აღინიშნება ქვითარი მიმღების თარიღისა და ხელმოწერის მითითებით. აქტის ფოსტით გაგზავნისას მითითებული დოკუმენტი იგზავნება რეგისტრირებული ფოსტით (ინვენტარის მომზადებით) შეტყობინებით.

აქტი შეიძლება გაიგზავნოს სამედიცინო ორგანიზაციას ელექტრონული ფორმით, თუ არსებობს მისი სანდოობის (ავთენტურობის), არასანქცირებული წვდომისა და დამახინჯებისგან დაცვის გარანტიები.

58. სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი ან მისი შემცვლელი პირი ანგარიშს განიხილავს მისი მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში.

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია ეთანხმება სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებულ აქტს და ზომებს, აქტების ყველა ეგზემპლარს ხელს აწერს სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი, დამოწმებული ბეჭდით, ხოლო ერთი ეგზემპლარი ეგზავნება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას/ტერიტორიულ სავალდებულო ჯანდაცვას. სადაზღვევო ფონდი.

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია არ ეთანხმება აქტს, ხელმოწერილი აქტი უთანხმოების ოქმით უბრუნდება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას.

59. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდი კონტროლის სუბიექტების საქმიანობის ანალიზის საფუძველზე შეიმუშავებს წინადადებებს, რომლებიც ხელს უწყობს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესებას და ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის რესურსების გამოყენების ეფექტურობას და აცნობებს შემადგენელი ერთეულის აღმასრულებელ ორგანოს. რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სფეროში და ჯანმრთელობის დაცვის სოციალური განვითარების ფედერალური სამსახურის ზედამხედველობის ტერიტორიული ორგანო.

60. ფედერალური კანონის 31-ე მუხლის შესაბამისად, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების ხარჯების ასანაზღაურებლად დაზღვეული პირის ჯანმრთელობისთვის ზიანის მიყენებული პირის წინააღმდეგ სარჩელის ან სარჩელის შეტანა ხორციელდება. შესაბამისი აქტით დადასტურებული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე.

IX. სამედიცინო მომსახურების გაწევაში გამოვლენილი დარღვევების შესახებ დაზღვეული პირების ინფორმირების პროცედურა

ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში

61. ხელმისაწვდომ და მაღალხარისხიან სამედიცინო მომსახურების მიღების უფლების უზრუნველსაყოფად დაზღვეულებს სამედიცინო ორგანიზაციების, სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების, ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდების მიერ ეცნობებათ ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევაში გამოვლენილი დარღვევების შესახებ. პროგრამა, მათ შორის კონტროლის შედეგები.

62. მოქალაქეთა საჩივრებთან მუშაობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფედერალურ ფონდში, ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებში და სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციებში ხორციელდება 2006 წლის 2 მაისის N 59-FZ ფედერალური კანონის შესაბამისად, „საჩივრების განხილვის წესის შესახებ. რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეები“ და სხვა მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც არეგულირებს მოქალაქეთა მიმართვით მუშაობას.

63. როდესაც სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაცია ან ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი იღებს დაზღვეულის ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივარს არაადეკვატური სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ, საჩივრის განხილვის შედეგები ხარისხის შემოწმების შედეგებზე დაყრდნობით. მის მისამართზე ეგზავნება სამედიცინო დახმარება.

64. სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებში, რომლებიც აწყობენ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების წარმომადგენლების მომსახურებას დაზღვეული პირების უფლებებისა და კანონიერი ინტერესების დასაცავად სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამების განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციებში, მონაწილეობას იღებენ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების წარმომადგენლები. დაზღვეული პირების უფლებების დაცვისა და კონტროლის შედეგების შესახებ საინფორმაციო მასალების მომზადებასა და განთავსებაში, აგრეთვე სამედიცინო ორგანიზაციებში სამედიცინო მომსახურების მიმღებ დაზღვეულ პირებს მათი უფლებების შესახებ ინფორმაციისა და განმარტებითი მასალებით.

X. სანქციების გამოყენების წესი

სამედიცინო ორგანიზაციას კონტროლის დროს გამოვლენილი დარღვევებისთვის

65. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლის 1-ლი ნაწილის საფუძველზე, სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე გადაუხდელ თანხას იკავებენ გადასახდელად გათვალისწინებული თანხებიდან. სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გაწეული სამედიცინო დახმარებისთვის ან ექვემდებარება დაბრუნებას სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციაში სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად, სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის ან შემცირების საფუძვლების ჩამონათვალი. სამედიცინო მომსახურების გადახდა ამ პროცედურის შესაბამისად.

66. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად კონტროლის შედეგი და სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების შემცირება) არის:

ა) სამედიცინო მომსახურებისთვის გადაუხდელობის ან გადახდის შემცირების სახით:

სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გადახდას დაქვემდებარებული ანგარიშ-ფაქტურების რეესტრიდან ნივთის ამორიცხვა;

დაზღვეული შემთხვევისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების პროცენტულად გადასახდელად წარმოდგენილი თანხების შემცირება;

სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციაში გადახდის გარეშე თანხების დაბრუნება;

ბ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ჯარიმის გადახდა არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან გაწევის გამო (დაზღვეული შემთხვევის შემთხვევაში, როდესაც გამოვლინდა სამედიცინო მომსახურების ხარვეზები ან/და დარღვევები სამედიცინო მომსახურების გაწევაში. ).

67. სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ამ ნაწილის 66-ე პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტის შესაბამისად სამედიცინო მომსახურებისა და ჯარიმების გადაუხდელობა ან შემცირება, სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი ხარვეზების ან/და დებულების დარღვევის ტიპის მიხედვით. სამედიცინო მომსახურება, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ცალკე ან ერთდროულად.

68. თუ სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობასთან, ვადებთან, ხარისხთან და პირობებთან დაკავშირებით გამოვლინდა სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევა, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ნაწილობრივ ან სრულად არ ანაზღაურებს სამედიცინო ორგანიზაციას სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯებს, რაც ამცირებს შემდგომ გადახდებს. სამედიცინო ორგანიზაციის გადასახადები სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი ხარვეზების ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევის ოდენობით ან მოითხოვს თანხების დაბრუნებას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაში.

თანხა, რომელიც არ ექვემდებარება გადახდას კონტროლის შედეგების საფუძველზე, იკავებება სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადასახდელად გათვალისწინებული თანხების ოდენობას ან ექვემდებარება დაბრუნებას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას უზრუნველყოფის და ხელშეკრულების შესაბამისად. სამედიცინო მომსახურების გადახდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში.

69. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულებით არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის სამედიცინო ორგანიზაცია გადაუხდის სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას ჯარიმას დადგენილი ოდენობით. მითითებულ ხელშეკრულებას და სამედიცინო მომსახურებისთვის ანაზღაურების უარის (შემცირების) საფუძვლების ნუსხის შესაბამისად (ამ პროცედურის დანართი 8).

70. თუ სამედიცინო მომსახურების ერთსა და იმავე შემთხვევაში არსებობს სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის ან სამედიცინო მომსახურების საფასურის შემცირების ორი ან მეტი საფუძველი, სამედიცინო ორგანიზაცია ექვემდებარება ერთ – ყველაზე მნიშვნელოვან საფუძველს, რომელიც იწვევს უფრო დიდ თანხას. გადაუხდელობა, ან გადახდაზე უარი. ერთი დაზღვეული შემთხვევისთვის სამედიცინო მომსახურების არასრული გადახდის ოდენობა ჯამდება არ არის.

71. სამედიცინო მომსახურების გადაუხდელობა ან არასრული გადახდა, აგრეთვე სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ჯარიმის გადახდა არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო დახმარების გამოუყენებლობის, დროულად გაწევის ან გაწევის გამო არ ათავისუფლებს სამედიცინო ორგანიზაციას დაზღვეულის ზიანის ანაზღაურებისგან. გამოწვეული სამედიცინო ორგანიზაციის ბრალით, რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით დადგენილი წესით.

72. კონტროლის დროს გამოვლენილი დარღვევებისათვის სამედიცინო ორგანიზაციაში სანქციების გამოყენების შედეგად მიღებული სახსრები იხარჯება ფედერალური კანონის შესაბამისად.

XI. გასაჩივრება

სამედიცინო ორგანიზაცია, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დასკვნა

კონტროლის შედეგებზე დაყრდნობით

73. ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციას უფლება აქვს გაასაჩივროს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციის დასკვნა კონტროლის შედეგების საფუძველზე სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის ცნობების მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში. პრეტენზიის გაგზავნით ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდში რეკომენდებული ნიმუშის მიხედვით (ამას დანართი 9 თანმიმდევრობით).

პრეტენზია ფორმდება წერილობით და საჭირო მასალებთან ერთად იგზავნება ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდში. სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულია ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდს მიაწოდოს:

ა) სარჩელის დასაბუთება;

ბ) კითხვების სიას თითოეული სადავო საქმისთვის;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების შიდა და უწყებრივი ხარისხის კონტროლის მასალები.

74. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი საჩივრის მიღებიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში განიხილავს სამედიცინო ორგანიზაციიდან მიღებულ დოკუმენტაციას და აწყობს განმეორებით სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას. , რომლებიც ფედერალური კანონების 42-ე მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად ფორმდება ტერიტორიული ფონდის გადაწყვეტილებით.

75. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის გადაწყვეტილება, რომელიც ცნობს სამედიცინო ორგანიზაციის სისწორეს, საფუძვლად უდევს გადაუხდელობის, სამედიცინო დახმარების არასრულად გადახდის ან/და სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გადახდის შესახებ გადაწყვეტილების გაუქმებას (შეცვლის). ჯარიმა პირველადი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ან/და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დროულად გაწევის ან გაწევისთვის.

საკამათო საქმეების განხილვის შედეგების საფუძველზე დაფინანსების ცვლილებებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაცია ახორციელებს არაუგვიანეს 30 სამუშაო დღისა (საანგარიშო პერიოდის სამედიცინო ორგანიზაციასთან საბოლოო ანგარიშსწორების პერიოდში).

76. თუ სამედიცინო ორგანიზაცია არ ეთანხმება ტერიტორიული ფონდის გადაწყვეტილებას, მას უფლება აქვს გაასაჩივროს ეს გადაწყვეტილება სასამართლოში.

XII. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის მიერ კონტროლის ორგანიზება განსახლების დროს

რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტის გარეთ დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარებისთვის,

რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პოლისი

77. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ფარგლებს გარეთ დაზღვეულ პირებზე გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდისას, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, ხორციელდება სექციების შესაბამისად. ამ პროცედურის III-V.

XIII. მუშები,

სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ჩატარება და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება

78. ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-5 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას ატარებს სპეციალისტი ექსპერტი, რომელიც არის ექიმი, რომელიც მუშაობდა სამედიცინო სპეციალობაში არანაკლებ ხუთი წლის განმავლობაში და გავლილი აქვს შესაბამისი ტრენინგი ექსპერტის მიმართულებით. საქმიანობა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში.

79. სპეციალისტი ექსპერტის ძირითადი ამოცანებია:

ა) სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებთან შესაბამისობის მონიტორინგი სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების პირობებთან, სამედიცინო მომსახურების ფაქტობრივი პირობების, გადახდისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობების შესაბამისობის დადგენით. სამედიცინო ორგანიზაციის პირველადი სამედიცინო და სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაციაში ჩანაწერები;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზებასა და ჩატარებაში მონაწილეობა და დაზღვეულ პირთა შესაბამისი ხარისხის სამედიცინო დახმარების მიღების უფლებათა გარანტიების უზრუნველყოფა.

80. სპეციალისტი ექსპერტის ძირითადი ფუნქციებია:

ა) დაზღვეულ შემთხვევებზე სამედიცინო დახმარების მოცულობის შერჩევითი კონტროლი დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ ფაქტობრივი მონაცემების სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან შედარების გზით;

ბ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების საქმეების შერჩევა და მისი განხორციელების საჭიროების დასაბუთება, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტისთვის სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზის ჩასატარებლად აუცილებელი დოკუმენტაციის მომზადება;

გ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესამოწმებლად გამოყენებული მეთოდოლოგიური ჩარჩოსთვის მასალების მომზადება (სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურები და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები, კლინიკური პროტოკოლები, მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები და სხვა);

დ) სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესახებ ექსპერტის მიერ მომზადებული დასკვნების განზოგადება, ანალიზი, დადგენილი ფორმით აქტის მომზადებაში მონაწილეობა ან აქტის დადგენილი ფორმით მომზადება;

ე) სამედიცინო ორგანიზაციის წინააღმდეგ პრეტენზიების ან სარჩელის შეტანის წინადადებების მომზადება დაზღვეულ პირთათვის მიყენებული ზიანის ანაზღაურებისა და სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებული სანქციების შესახებ;

ვ) სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელობის გაცნობა სამედიცინო-ეკონომიკური ექსპერტიზის და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების შესახებ;

ზ) კონტროლის შედეგების განზოგადება და ანალიზი, წინადადებების მომზადება მიზნობრივი და თემატური სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების განსახორციელებლად;

თ) დაზღვეულთა კმაყოფილების შეფასება გაწეული სამედიცინო დახმარების ორგანიზებით, პირობებითა და ხარისხით.

81. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-7 ნაწილის შესაბამისად ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი, რომელიც არის უმაღლესი პროფესიული განათლების მქონე სამედიცინო სპეციალისტი, სპეციალისტის აკრედიტაციის სერტიფიკატი ან. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში შეტანილი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში შეტანილი სპეციალისტის სერთიფიკატი შესაბამის სამედიცინო სპეციალობაში მინიმუმ 10 წლიანი სამუშაო გამოცდილება და გავლილი საექსპერტო საქმიანობა ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის სფეროში.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი ატარებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას მის ძირითად სამედიცინო სპეციალობაში, რომელიც განისაზღვრება დიპლომით, სპეციალისტის აკრედიტაციის მოწმობით ან სპეციალისტის სერტიფიკატით.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზის ჩატარებისას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტს უფლება აქვს შეინარჩუნოს ანონიმურობა/კონფიდენციალობა.

82. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტის მთავარი ამოცანაა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ჩატარება სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების გამოსავლენად, მათ შორის სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევანის სისწორის, მიღწევის ხარისხის შეფასებას. დაგეგმილი შედეგი, სამედიცინო მომსახურების გამოვლენილი დეფექტების მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის დადგენა, საექსპერტო დასკვნის შედგენა და რეკომენდაციები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების მიზნით.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი არ მონაწილეობს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებაში იმ სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომელთანაც მას აქვს შრომითი ან სხვა სახელშეკრულებო ურთიერთობა და ვალდებულია უარი თქვას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებაზე იმ შემთხვევებში. სადაც პაციენტი არის (იყო) მისი ნათესავი ან პაციენტი, მკურნალობაში, რომელშიც ჩართული იყო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი.

83. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებისას:

ა) იყენებს სამედიცინო დოკუმენტაციას, რომელიც შეიცავს დიაგნოსტიკური და მკურნალობის პროცესის აღწერას და საჭიროების შემთხვევაში ამოწმებს პაციენტებს;

ბ) აწვდის ინფორმაციას გამოყენებული მარეგულირებელი დოკუმენტების შესახებ (სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურები და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები, კლინიკური პროტოკოლები, მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები) იმ სამედიცინო ორგანიზაციის თანამდებობის პირების მოთხოვნით, რომელშიც ტარდება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება. გარეთ;

გ) იცავს სამედიცინო ეთიკისა და დეონტოლოგიის წესებს, იცავს სამედიცინო კონფიდენციალობას და უზრუნველყოფს დროებით სარგებლობაში მიღებული სამედიცინო დოკუმენტაციის უსაფრთხოებას და მათ დროულად დაბრუნებას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზატორს ან სამედიცინო ორგანიზაციას;

დ) მკურნალ ექიმთან და სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელობასთან ერთად განიხილავს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების წინასწარ შედეგებს.

84. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრი შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტების შესახებ, რომლებიც ახორციელებენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას, როგორც კონტროლის ნაწილი რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულში, და წარმოადგენს სამედიცინო რეესტრის ერთიან სეგმენტს. მოვლის ხარისხის ექსპერტები.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრს აწარმოებს ტერიტორიული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდები ფედერალური კანონის 34-ე მუხლის მე-7 ნაწილის მე-9 პუნქტის შესაბამისად ერთიანი ორგანიზაციული, მეთოდოლოგიური, პროგრამული და ტექნიკური პრინციპების საფუძველზე.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის წარმოებაში დარღვევებზე პასუხისმგებლობა ეკისრება ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის დირექტორს.

ფედერალური კანონის 33-ე მუხლის მე-8 ნაწილის მე-11 პუნქტის შესაბამისად, ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი აწარმოებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ერთიან რეესტრს, რომელიც წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის ელექტრონული ბაზების კრებულს.

რუსეთის მოქალაქეებს სახელმწიფო გარანტირებულია უფასო სამედიცინო დახმარებაზე. ხალხს ეძლევა პოლიტიკა - დოკუმენტი, რომელიც წარმოადგენს სახელმწიფო ჯანდაცვის სისტემის მხარდაჭერას ავადმყოფობის შემთხვევაში.

რას ნიშნავს სინამდვილეში? რა სახის მომსახურებას მოეთხოვება კლინიკა დამატებითი ანაზღაურების გარეშე და რომელის გადახდა მოგიწევთ თქვენთვის? რა ვითარებაში ტარდება უფასო სამედიცინო გამოკვლევა? მოდით შევხედოთ ყველა კითხვას დეტალურად.

უფასო მედიკამენტების შესახებ

რუსეთის ფედერაციის კონსტიტუციის 41-ე მუხლი ჩამოთვლის გარანტიებს ქვეყნის მოქალაქეებისთვის სახელმწიფოსგან. კერძოდ, ნათქვამია:

„ყველას აქვს ჯანმრთელობის დაცვისა და სამედიცინო მომსახურების უფლება. სახელმწიფო და მუნიციპალური ჯანდაცვის დაწესებულებებში სამედიცინო მომსახურება მოქალაქეებს უსასყიდლოდ ეძლევათ შესაბამისი ბიუჯეტის, სადაზღვევო პრემიებისა და სხვა შემოსავლების ხარჯზე.“.

ამდენად, უფასო სამედიცინო სერვისების ნუსხა უნდა განსაზღვრონ შესაბამისმა სამთავრობო ორგანოებმა, ანუ ჯანდაცვის სისტემამ. ეს ხდება ორ დონეზე:

• ფედერალური;
• რეგიონალური

Მნიშვნელოვანი! სამედიცინო დაწესებულებების განვითარების საბიუჯეტო ფონდი რამდენიმე წყაროდან ყალიბდება. ერთ-ერთი მათგანია მოქალაქეებისგან მიღებული საგადასახადო შემოსავლები.

რა სახის მომსახურებას იძლევა სახელმწიფო გარანტირებული?

მოქმედი კანონმდებლობით, პაციენტებს გარანტირებული აქვთ შემდეგი სახის სამედიცინო მომსახურების უფლება:

• სასწრაფო (სასწრაფო დახმარება), მათ შორის სპეციალური;
• ამბულატორიული მკურნალობა, მათ შორის გამოკვლევა;
• საავადმყოფოს მომსახურება:
  • გინეკოლოგიური, ორსულობა და მშობიარობა;
  • დაავადებების გამწვავებით, ჩვეულებრივი და ქრონიკული;
  • მწვავე მოწამვლის შემთხვევაში, ტრავმის შემთხვევაში, როდესაც აუცილებელია ინტენსიური თერაპია, რომელიც დაკავშირებულია სადღეღამისო მონიტორინგთან;
• დაგეგმილი მოვლა სტაციონარულ პირობებში:
  • მაღალტექნოლოგიური, მათ შორის რთული, უნიკალური მეთოდების გამოყენებით;
  • განუკურნებელი დაავადებების მქონე მოქალაქეების სამედიცინო დახმარება.

Მნიშვნელოვანი! თუ დაავადება არ მიეკუთვნება ერთ-ერთ ვარიანტს, მოგიწევთ სამედიცინო მომსახურების გადახდა.

მედიკამენტები ბიუჯეტის ხარჯზე მიეწოდება შემდეგი სახის დაავადებით დაავადებულ ადამიანებს:

• სიცოცხლის ხანგრძლივობის შემცირება;
• იშვიათი;
• იწვევს ინვალიდობას.

ყურადღება! მედიკამენტების სრული და დეტალური ჩამონათვალი მტკიცდება მთავრობის დადგენილებით.

გჭირდებათ ინფორმაცია ამ საკითხზე? და ჩვენი იურისტები დაგიკავშირდებიან მალე.

ახალი კანონმდებლობა 2017 წლიდან

მთავრობის 2016 წლის 19 დეკემბრის No1403 დადგენილება ითვალისწინებს უფასო სამედიცინო მომსახურების უფრო დეტალურ აღწერას. კერძოდ, პირველადი ჯანდაცვა დგას. იგი იყოფა ქვესახეობებად. კერძოდ, პირველადი:

• წინასწარი სამედიცინო (პირველადი);
• სასწრაფო დახმარება;
• სპეციალიზებული;
• პალიატიური.

ყურადღება! პროგრამის ფარგლებში უფასო სერვისების ჩამონათვალს დაემატა პალიატიური სამედიცინო დახმარება.

ამასთან, დოკუმენტის ტექსტში მოცემულია იმ სამედიცინო სპეციალისტების სია, რომლებიც ექვემდებარებიან პაციენტებს თანხის გადახდის გარეშე მკურნალობას.

Ესენი მოიცავს:

• პარამედიკოსები;
• მეანობა;
• სხვა სამედიცინო მუშაკები საშუალო სპეციალიზებული განათლების მქონე;
• ყველა პროფილის ზოგადი პრაქტიკოსი, მათ შორის ოჯახის მედიცინის ექიმები და პედიატრები;
• სამედიცინო სპეციალისტები სამედიცინო ორგანიზაციებიდან, რომლებიც უზრუნველყოფენ სპეციალიზებულ, მათ შორის მაღალტექნოლოგიურ სამედიცინო მომსახურებას.

ყურადღება! დოკუმენტი შეიცავს იმ დაავადებების ჩამონათვალს, რომლებსაც ექიმები ევალებათ უფასოდ უმკურნალონ.

სამედიცინო პოლიტიკა

დოკუმენტს, რომელიც უზრუნველყოფს პაციენტებზე ზრუნვას, ეწოდება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი (CHI). ეს ნაშრომი ადასტურებს, რომ მატარებელი არის დაზღვეული სახელმწიფოს მიერ, ანუ ყველა ზემოთ ჩამოთვლილი პროფესიონალი ვალდებულია გაუწიოს მას მომსახურება.

Მნიშვნელოვანი! არა მხოლოდ რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებს აქვთ უფლება აიღონ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი. იგი გაიცემა (მცირე საფასურად) ქვეყანაში მუდმივად მცხოვრებ უცხოელებზე.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისს აქვს შემდეგი სემანტიკური შინაარსი:

• მოქალაქეს ეძლევა გარანტირებული სამედიცინო დახმარება;
• სამედიცინო ორგანიზაციები მას კლიენტის იდენტიფიკატორად აღიქვამენ (ამისთვის სამედიცინო დაზღვევის სავალდებულო ფონდიდან თანხები საავადმყოფოში გადაირიცხება).

Მნიშვნელოვანი! აღწერილ დოკუმენტს გასცემენ მხოლოდ ლიცენზირებული სადაზღვევო კომპანიები. მათი შეცვლა დასაშვებია, მაგრამ არა უმეტეს წელიწადში ერთხელ (მიმდინარე პერიოდის 1 ნოემბრამდე).

როგორ მივიღოთ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი

დოკუმენტი გაცემულია რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის ფარგლებში მოქმედი შესაბამისი კომპანიების მიერ. მათი რეიტინგები რეგულარულად ქვეყნდება ოფიციალურ ვებსაიტებზე, რაც მოქალაქეებს არჩევანის გაკეთების საშუალებას აძლევს.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის გასაცემად, თქვენ უნდა წარმოადგინოთ დოკუმენტების მინიმალური რაოდენობა.

კერძოდ:

• 14 წლამდე ბავშვებისთვის:
  • დაბადების მოწმობა;
  • მშობლის (მეურვის) პასპორტი;
  • SNILS (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);
• 14 წელზე უფროსი ასაკის მოქალაქეებისთვის:
  • პასპორტი;
  • SNILS (თუ შესაძლებელია).

Მნიშვნელოვანი! რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებისთვის, პოლიტიკა მოქმედებს განუსაზღვრელი ვადით. მხოლოდ უცხოელებს ეძლევათ დროებითი დოკუმენტი:

• ლტოლვილები;
• ქვეყანაში დროებით მცხოვრები.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის შეცვლის წესები

ზოგიერთ შემთხვევაში, დოკუმენტი უნდა შეიცვალოს ახლით. ეს მოიცავს შემდეგს:

• რეგიონში გადასვლისას, სადაც მზღვეველი არ მუშაობს;
• შეცდომით ან უზუსტობით ქაღალდის შევსების შემთხვევაში;
• თუ დოკუმენტი დაიკარგა ან დაზიანდა;
• როდესაც იგი გახდა გამოუსადეგარი (გაფუჭებული) და შეუძლებელია ტექსტის გარჩევა;
• პერსონალური მონაცემების შეცვლის შემთხვევაში (მაგალითად, ქორწინება);
• ნიმუშის ფორმების დაგეგმილი განახლების შემთხვევაში.

ყურადღება! ახალი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი გაიცემა საფასურის გადახდის გარეშე.

რა შედის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის უფასო სერვისში?

№326-FZ ფედერალური კანონის 35-ე მუხლის მე-6 პუნქტი ითვალისწინებს უფასო სერვისების სრულ ჩამონათვალს სამედიცინო პოლიტიკის მიხედვით, რომელიც მიეწოდება დოკუმენტების მფლობელებს. ისინი მოწოდებულია:

• კლინიკა;
• ამბულატორიული კლინიკები;
• საავადმყოფო;
• სასწრაფო დახმარება.

ჩამოტვირთეთ სანახავად და დასაბეჭდად:

რას უნდა ელოდონ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის მფლობელები?

კერძოდ, პაციენტებს აქვთ უფასო სამედიცინო დახმარებისა და მკურნალობის უფლება შემდეგ სიტუაციებში:

სტომატოლოგები, ისევე როგორც სხვა პროფესიონალები, ვალდებულნი არიან იმუშაონ პაციენტებთან ანაზღაურების გარეშე.

ისინი უზრუნველყოფენ შემდეგი სახის დახმარებას:

• კარიესის, პულპიტის და სხვა დაავადებების მკურნალობა (მინანქარი, სხეულის და კბილის ფესვების ანთება, ღრძილები, შემაერთებელი ქსოვილები);
• ქირურგიული ჩარევა;
• ყბის დისლოკაციები;
• პრევენციული ქმედებები;
• კვლევა და დიაგნოსტიკა.

Მნიშვნელოვანი! საფასურის გადახდის გარეშე ბავშვებს ეძლევათ შემდეგი სერვისები:

• ნაკბენის გამოსასწორებლად;
• მინანქრის გაძლიერება;
• კარიესთან დაკავშირებული სხვა დაზიანებების მკურნალობა.

როგორ გამოვიყენოთ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი

პაციენტების მკურნალობის ორგანიზების მიზნით, მათ ანაწილებენ კლინიკაში. სამედიცინო დაწესებულების არჩევა ხდება კლიენტის შეხედულებისამებრ.

განსაზღვრულია:

• სტუმრობის სიმარტივე;
• მდებარეობა (სახლთან ახლოს);
• სხვა ფაქტორები.

Მნიშვნელოვანი! თქვენ გაქვთ უფლება შეცვალოთ სამედიცინო დაწესებულება არა უმეტეს წელიწადში ერთხელ. გამონაკლისი არის საცხოვრებელი ადგილის შეცვლა.

როგორ "მიამაგროთ" კლინიკას

ეს შეიძლება გაკეთდეს მზღვეველის დახმარებით (პოლისის მიღებისას აირჩიეთ დაწესებულება) ან დამოუკიდებლად.

კლინიკაში დასანიშნად უნდა მიხვიდე დაწესებულებაში და იქ დაწერო განცხადება. ნაშრომს თან ერთვის შემდეგი დოკუმენტების ასლები:

• პირადობის მოწმობები:
  • პასპორტები 14 წელზე უფროსი ასაკის მოქალაქეებისთვის;
  • 14 წლამდე ბავშვის დაბადების მოწმობები და კანონიერი წარმომადგენლის პასპორტები;
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი (ასევე აუცილებელია ორიგინალი);
• SNILS.

Მნიშვნელოვანი! სხვა რეგიონში რეგისტრირებულ მოქალაქეებს შეიძლება კანონიერად აეკრძალოთ კლინიკაში შესვლა, თუ დაწესებულება გადატვირთულია (პაციენტთა მაქსიმალური რაოდენობა გადაჭარბებულია).

უარის შემთხვევაში ის წერილობით უნდა გამოითხოვოს. შეგიძლიათ უჩივლოთ სამედიცინო დაწესებულებას რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროში ან როსზდრავნაძორში.

ექიმთან ვიზიტი

სპეციალისტისგან დახმარების მისაღებად საჭიროა მასთან შეხვედრა მიმღების საშუალებით.ეს განყოფილება გასცემს მისაღები ვაუჩერებს. რეგისტრაციისა და პაციენტების მომსახურების პირობები და წესები დგინდება რეგიონულ დონეზე. მათი ნახვა შესაძლებელია იმავე რეესტრში.

გარდა ამისა, დამზღვევი ვალდებულია მიაწოდოს ეს ინფორმაცია კლიენტებს (აუცილებელია დარეკოთ პოლისის ფორმაზე მითითებულ ნომერზე).

მაგალითად, დედაქალაქში პაციენტების სამედიცინო მომსახურების მიწოდებისთვის მოქმედებს შემდეგი წესები:

• მიმართვა თერაპევტთან ან პედიატრთან თავდაპირველ პაემანზე - მკურნალობის დღეს;
• ვაუჩერი სამედიცინო სპეციალისტებისთვის - 7 სამუშაო დღემდე;
• ლაბორატორიული და სხვა სახის გამოკვლევების ჩატარება - ასევე 7 დღემდე (ზოგიერთ შემთხვევაში 20-მდე).

Მნიშვნელოვანი! თუ კლინიკა ვერ აკმაყოფილებს პაციენტის საჭიროებებს, ის უნდა გადაეგზავნოს უახლოეს დაწესებულებას, რომელიც უზრუნველყოფს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით საჭირო მომსახურებას.

სასწრაფო დახმარება

ქვეყნის ყველა ადამიანს შეუძლია ისარგებლოს სასწრაფო სამედიცინო მომსახურებით (სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა არ არის საჭირო).

არსებობს რეგულაციები, რომლებიც არეგულირებს სასწრაფო დახმარების ჯგუფების საქმიანობას. Ისინი არიან:

• სასწრაფო დახმარების სამსახური სასწრაფო დახმარების გამოძახებას პასუხობს 20 წუთის განმავლობაში, როდესაც საფრთხე ემუქრება ადამიანების სიცოცხლეს:
  • ავარიები;
  • ჭრილობები და დაზიანებები;
  • დაავადების გამწვავება;
  • მოწამვლა, დამწვრობა და ასე შემდეგ.
• სასწრაფო დახმარება ორ საათში მოდის, თუ სიცოცხლეს საფრთხე არ ემუქრება.

Მნიშვნელოვანი! გადაწყვეტილებას, თუ რომელი გუნდი უპასუხებს ზარს, იღებს დისპეტჩერი, კლიენტის ინფორმაციაზე დაყრდნობით.

როგორ გამოვიძახოთ სასწრაფო დახმარება

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების მისაღებად რამდენიმე ვარიანტი არსებობს. Ისინი არიან:

1. სტაციონარული ტელეფონიდან აკრიფეთ 03.
2. მობილური კავშირით:
   • 103;

Მნიშვნელოვანი! ბოლო ნომერი უნივერსალურია - 112. ეს არის ყველა სასწრაფო დახმარების საკოორდინაციო ცენტრი: სასწრაფო, სახანძრო, სასწრაფო და სხვა. ეს ნომერი მუშაობს ყველა მოწყობილობაზე, თუ არის ქსელური კავშირი:

• ნულოვანი ბალანსით;
• დაკარგული ან დაბლოკილი SIM ბარათით.

სასწრაფო დახმარების რეაგირების წესები

მომსახურების ოპერატორი ადგენს გამართლებულია თუ არა ზარი. სასწრაფო დახმარება ჩამოვა, თუ:

• პაციენტს აღენიშნება მწვავე დაავადების ნიშნები (მიუხედავად მისი მდებარეობისა);
• იყო კატასტროფა, მასობრივი კატასტროფა;
• მიღებულია ინფორმაცია ავარიის შესახებ: დაზიანებები, დამწვრობა, მოყინვა და ა.შ.
• სხეულის ძირითადი სისტემების ფუნქციონირების დარღვევა, სიცოცხლისათვის საშიში;
• თუ მშობიარობა ან ორსულობის შეწყვეტა დაიწყო;
• ნეიროფსიქიატრიული პაციენტის აშლილობა საფრთხეს უქმნის სხვა ადამიანების სიცოცხლეს.

Მნიშვნელოვანი! მომსახურება ეძლევა ერთ წლამდე ასაკის ბავშვებს რაიმე მიზეზით.

შემდეგი ფაქტორებით გამოწვეული ზარები მიჩნეულია არაგონივრულად:

• პაციენტის ალკოჰოლიზმი;
• კლინიკის პაციენტის მდგომარეობის არაკრიტიკული გაუარესება;
• სტომატოლოგიური დაავადებები;
• პროცედურების ჩატარება დაგეგმილი მკურნალობის თანმიმდევრობით (გასახდელი, ინექციები და ა.შ.);
• დოკუმენტების ნაკადის ორგანიზება (ავადმყოფობის შვებულების გაცემა, მოწმობები, გარდაცვალების მოწმობის შედგენა);
• პაციენტის სხვა ადგილას (კლინიკა, სახლში) გადაყვანის აუცილებლობა.

ყურადღება! სასწრაფო დახმარება მხოლოდ სასწრაფო დახმარებას უწევს. საჭიროების შემთხვევაში შეუძლია პაციენტის გადაყვანა სტაციონარული დაწესებულებაში.

სად შეიტანოთ საჩივრები ექიმების წინააღმდეგ

თუ წარმოიქმნება კონფლიქტური სიტუაციები, უხეში მოპყრობა ან მომსახურების არასაკმარისი დონე, შეგიძლიათ მიმართოთ ექიმს:

• მთავარი ექიმი (წერილობითი ფორმით);
• სადაზღვევო კომპანიას (ტელეფონით და წერილობით);
• ჯანდაცვის სამინისტროს (წერილობით, ინტერნეტის საშუალებით);
• პროკურატურა (ასევე).

ყურადღება! საჩივრის განხილვის ვადაა 30 სამუშაო დღე. შემოწმების შედეგებიდან გამომდინარე, პაციენტს მოეთხოვება წერილობითი ფორმით გააგზავნოს დასაბუთებული პასუხი.

საჭიროების შემთხვევაში, მკურნალი ექიმი შეიძლება სხვა სპეციალისტთან გადაიყვანოს. ამისათვის თქვენ უნდა დაწეროთ განცხადება საავადმყოფოს მთავარ ექიმს. თუმცა სპეციალისტების შეცვლა დასაშვებია არა უმეტეს წელიწადში ერთხელ (გარდა გადატანის შემთხვევებისა).

ძვირფასო მკითხველებო!

ჩვენ აღვწერთ იურიდიული საკითხების გადაჭრის ტიპურ გზებს, მაგრამ თითოეული შემთხვევა უნიკალურია და მოითხოვს ინდივიდუალურ იურიდიულ დახმარებას.

თქვენი პრობლემის სწრაფად მოსაგვარებლად, გირჩევთ დაგვიკავშირდეთ ჩვენი საიტის კვალიფიციური ადვოკატები.

ბოლო ცვლილებები

2019 წლის 28 მაისს ძალაში შევიდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ახალი წესები, რომელიც ითვალისწინებს ერთიანი პოლისების (ქაღალდის ან ელექტრონული ფორმატის) შემოღებას რუსეთში. ამ შემთხვევაში, არ არის საჭირო ადრე გაცემული პოლისის შეცვლა. გარდა ამისა, თუ ტექნიკურად შესაძლებელია დაზღვეული პირის ცალსახად იდენტიფიცირება დაზღვეულთა ერთიან რეესტრში, მაშინ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ნაცვლად ნებადართულია პასპორტის წარდგენა (რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ბრძანება 28 თებერვალს. , 2019 წლის No108ნ „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების დამტკიცების შესახებ“).

ახალი წესები ითვალისწინებს მკაცრ კონტროლს დაზღვეულთა უფლებების დაცვაზე, ასევე მჭიდრო ელექტრონულ ურთიერთქმედებას ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდს, სადაზღვევო ორგანიზაციებსა და სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის:

• ყოველწლიურად, 31 იანვრამდე, კლინიკებმა უნდა შეატყობინონ ფედერალურ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდს (ერთი პორტალის საშუალებით) ჩარიცხულთა რაოდენობა, დისპანსერული დაკვირვების ქვეშ მყოფი პირების რაოდენობა, სამედიცინო გამოკვლევების/დისპანსერული გამოკვლევების გეგმები და განრიგი. კვარტალური/თვიური დაყოფა თერაპიული სფეროების მიხედვით; სამუშაო განრიგი);
• კლინიკებმა ყოველ სამუშაო დღეს დილის 9 საათამდე უნდა მოახსენონ (TFOMS პორტალით) დაზღვეული პირების შესახებ, რომლებმაც გაიარეს სამედიცინო შემოწმება, ასევე იმ პირთა შესახებ, რომლებიც გადიან სამედიცინო შემოწმებას;
• სამედიცინო ორგანიზაციები, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციები (IMO) და TFOMS ყოველდღიურად გაცვლიან ინფორმაციას ელექტრონული ფორმით TFOMS პორტალზე: საავადმყოფოებმა დილის 9 საათამდე უნდა განაახლონ მონაცემები სამედიცინო დახმარების მოცულობის განხორციელების, უფასო საწოლების, მიღებული/უარყოფილი პაციენტების შესახებ; კლინიკები გუშინ დილის 9 საათამდე განაახლეს ინფორმაციას საავადმყოფოების მიმართვების შესახებ; სამედიცინო ორგანიზაციები, რომლებიც უზრუნველყოფენ სპეციალიზებულ, მათ შორის მაღალტექნოლოგიურ სამედიცინო მომსახურებას, აქვეყნებენ ინფორმაციას იმ პაციენტების შესახებ, რომლებმაც მიიღეს ტელემედიცინის კონსულტაცია, ხოლო CMO ვალდებულია აკონტროლოს ეროვნული სამედიცინო კვლევითი ცენტრის ექიმებისგან მიღებული რეკომენდაციების შესრულება და უფლება აქვს განახორციელოს პირისპირ შემოწმება მომდევნო 2 სამუშაო დღის განმავლობაში;
• მიუხედავად ზემოაღნიშნული ურთიერთქმედებისა, ჯანდაცვის პროვაიდერი ყოველ დღე არაუგვიანეს 10 საათისა აცნობებს საავადმყოფოებს წინა დღით ასეთ საავადმყოფოებში გაგზავნილი პაციენტების შესახებ, ასევე ყოველ დღე არაუგვიანეს 10 საათისა აცნობებს სამედიცინო ორგანიზაციებს უფასო საწოლების რაოდენობის შესახებ. პროფილების/განყოფილებების კონტექსტი, პაციენტების შესახებ, რომელთა ჰოსპიტალიზაცია არ მომხდარა;
• CMO, TFOMS პორტალიდან მიღებული მონაცემების გამოყენებით, სამუშაო დღის განმავლობაში ამოწმებს, სწორად იყვნენ თუ არა პაციენტები გაგზავნილი სპეციალიზებულ სამედიცინო ორგანიზაციებში. თუ ჰოსპიტალიზაცია იყო დროული და არა პროფილის მიხედვით, ჯანდაცვის პროვაიდერმა უნდა მიმართოს დამრღვევი სამედიცინო ორგანიზაციის მთავარ ექიმსა და რეგიონულ ჯანდაცვის სამინისტროს და საჭიროების შემთხვევაში მიიღოს ზომები და გადაიყვანოს პაციენტი;
• ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიის სადაზღვევო წარმომადგენლებს ეკისრებოდათ პასუხისმგებლობის ფართო სპექტრი - მოქალაქეთა საჩივრებთან მუშაობა, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების ორგანიზება, სამედიცინო მომსახურების გაწევისას მათი ინფორმირება და თანხლება, სამედიცინო შემოწმებაზე მოწვევა, მისი დასრულების მონიტორინგი. „სამედიცინო ექსპერტიზის ჩასატარებელი პირების“ სიების შექმნა და იმ მოქალაქეთა სიების შექმნა, რომლებიც მოექცნენ სამედიცინო დაკვირვების ქვეშ;
• პაციენტებს შეეძლებათ ნახონ, როდის და რა სამედიცინო სერვისები გაუწიეს მათ და რა ფასად: მათ პირად ანგარიშზე სამთავრობო სერვისების პორტალზე ან ფედერალური სავალდებულო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის (TFOMS) მეშვეობით - ავტორიზაციის საფუძველზე ერთიან იდენტიფიკაციაში და ლოგისტიკის ორგანო;
• კიბოს პაციენტებისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანია იღებს ვალდებულებას შექმნას (TFOMS პორტალზე) სადაზღვევო პრეტენზიების ინდივიდუალური ისტორია (რეესტრებსა და ანგარიშებზე დაყრდნობით) სამედიცინო მომსახურების ყველა ეტაპზე.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის განახლებული წესები პირდაპირ აკისრებს CMO-ს დაზღვეული პირების უფლებების წინასწარი დაცვის ვალდებულებას. როდესაც ისინი წარადგენენ საჩივრებს უხარისხო სამედიცინო მომსახურების შესახებ ან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში მომსახურების საფასურის გადახდას, CMO აღრიცხავს წერილობით მიმართვებს, ატარებს სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმებას.

ჩვენი ექსპერტები აკონტროლებენ კანონმდებლობის ყველა ცვლილებას, რათა მოგაწოდოთ სანდო ინფორმაცია.

გამოიწერეთ ჩვენი განახლებები!

2010 წლის 29 ნოემბრის ფედერალური კანონის N 326-FZ "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ" (რუსეთის ფედერაციის კრებული კანონმდებლობა, 2010, N 49, მუხ. 6422; 2011, N 25, მუხ. 3529) შესაბამისად. N 49, მუხ. 7057;

1. დამტკიცდეს სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების თანდართული სტანდარტული ხელშეკრულება.

2. აღიარეთ რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს 2010 წლის 24 დეკემბრის N 1184n ბრძანება „სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ სტანდარტული ხელშეკრულების ფორმის დამტკიცების შესახებ“ (რეგისტრირებული რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროს 2011 წლის 4 თებერვალს, როგორც ბათილად) რეგისტრაცია N 19714).

მინისტრი

ვ.სკვორცოვა

რეგისტრაციის No26421

სტანდარტული კონტრაქტი
სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურებისთვის

________________________ "___" _______ 20__

(ხელშეკრულების დადების ადგილი)

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია ________________________________________________

წარმოდგენილია _________________________________________________________________,

მოქმედი წესდების საფუძველზე, მინდობილობა ______, ლიცენზია No _______

დათარიღებული „__“________20__, გამოცემული _________________________________________________

(ლიცენზიის გამცემი ორგანოს დასახელება)

შემდგომში რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობით დადგენილი წესით

მოუწოდა სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას, ერთი მხრივ და

სამედიცინო ორგანიზაცია ________________________________________________,

(სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება)

შეტანილია განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრში

ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამა და

მოქმედებს _________________________________________________

(განხორციელების უფლების დამადასტურებელი ინფორმაცია

სამედიცინო საქმიანობა)

________________________________________________________________________,

(თანამდებობა, გვარი, სახელი, პატრონიმი)

მოქმედებს __________________________________________________ზე დაყრდნობით,

(ხელშეკრულების დადების საფუძველი)

დაზღვევა რუსეთის ფედერაციაში“ (რუსეთის კანონმდებლობის კრებული

ფედერაცია, 2010, No49, მუხ. 6422; 2011, No25, მუხ. 3529; No49, მუხ. 7047,

Ხელოვნება. 7057; 2012, No31, მუხ. 4322; No49, მუხ. 6758) (შემდგომში ფედერალური

კანონი) დადეს ეს ხელშეკრულება შემდეგნაირად:

I. ხელშეკრულების საგანი

1. ორგანიზაცია იღებს ვალდებულებას ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში გაუწიოს დაზღვეულს საჭირო სამედიცინო დახმარება, ხოლო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია გადაიხადოს ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის შესაბამისად გაწეული სამედიცინო მომსახურების საფასური.

II. მხარეთა უფლებები და მოვალეობები

2. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას უფლება აქვს:

2.1 მიიღოს ორგანიზაციისაგან საჭირო ინფორმაცია დაზღვეული პირების სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოთხოვნების შესრულების მონიტორინგისთვის, ინფორმაცია სამუშაო საათების, გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეების შესახებ და სხვა ინფორმაცია ამ ხელშეკრულებით განსაზღვრული ოდენობითა და წესით. შეამოწმოს მათი სიზუსტე, უზრუნველყოს მათი კონფიდენციალურობა და უსაფრთხოება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის მოთხოვნების შესაბამისად;

2.2 ამ ხელშეკრულებით დადგენილი ვალდებულებების დარღვევის აღმოჩენის შემთხვევაში, არ გადაიხადოს ან სრულად არ გადაიხადოს ორგანიზაციის სამედიცინო მომსახურების გაწევის ხარჯები, მოითხოვოს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას თანხის დაბრუნება და (ან) ჯარიმის გადახდა. ორგანიზაცია;

2.3 განაცხადოს პრეტენზიები და (ან) პრეტენზიები ორგანიზაციის მიმართ, რათა ანაზღაურდეს დაზღვეული პირისთვის ჯანმრთელობისთვის მიყენებული სამედიცინო დახმარების გადახდის ხარჯები ფედერალური კანონის 31-ე მუხლის შესაბამისად და გამოიყენოს სანქციები დაზღვეულის შესაბამისად. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლი.

3. ორგანიზაციას უფლება აქვს:

3.1 მიიღოს თანხები ამ ხელშეკრულების საფუძველზე გაწეული სამედიცინო მომსახურებისთვის დადგენილი ტარიფების შესაბამისად;

3.2 გაასაჩივროს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის დასკვნა, თუ არსებობს უთანხმოება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის განხორციელებაში კანონმდებლობით დადგენილი წესით. რუსეთის ფედერაცია.

3.3. წლის მე-2 და მე-3 კვარტალში გაზარდოს მიზნობრივი თანხების მიღებაზე მიზნობრივი თანხების მიღებაზე სამედიცინო მომსახურებისთვის (შემდგომში განაცხადი ავანსის მისაღებად) თანხების ოდენობა პუნქტში მითითებული თანხის არაუმეტეს 20%-ით. ამ ხელშეკრულების 5.5.

4. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია იღებს ვალდებულებას:

4.1 ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის შემმუშავებელი კომისიის გადაწყვეტილებით შექმნილი ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში დაზღვეულ პირთა სამედიცინო მომსახურების ფარგლებში გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე (ამ ხელშეკრულების დანართი No1). სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, დროის, ხარისხისა და პირობების მონიტორინგის შედეგების გათვალისწინებით, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფები (შემდგომში ტარიფები), სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის თანხების მიღებიდან სამი სამუშაო დღის განმავლობაში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი (შემდგომში ტერიტორიული ფონდი) ამ თანხების გადარიცხვით ორგანიზაციის ანგარიშსწორების ანგარიშზე ორგანიზაციის მიერ წარმოდგენილი ინვოისებისა და ანგარიშების რეესტრის საფუძველზე, ყოველი თვის ____ დღის ჩათვლით. ;

4.2 ყოველი თვის ____ დღის ჩათვლით ორგანიზაციას გაუგზავნოს ავანსი ორგანიზაციიდან მიღებული ავანსიის განაცხადში მითითებული თანხების ოდენობით;

4.3 განახორციელოს ორგანიზაციაში დაზღვეული პირების სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობების, დროის, ხარისხისა და პირობების კონტროლი სავალდებულო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის წესის შესაბამისად (შემდგომში. კონტროლის ორგანიზების პროცედურას, რომელიც დადგენილია ფედერალური ფონდის მიერ, ფედერალური კანონის 39-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მე-2 პუნქტის შესაბამისად, და სამედიცინო და ეკონომიკური გადაცემის აქტები. კონტროლის შედეგების შემცველი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის კონტროლი, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა და შემოწმება ორგანიზაციას კონტროლის პროცედურული ორგანიზაციით განსაზღვრულ ვადებში;

4.4 მიაწოდოს ორგანიზაციას საინფორმაციო მასალა (ბროშურები, ბროშურები, მემორანდუმი) მოქალაქეთა უფლებების შესახებ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში, საინფორმაციო სტენდები პლაკატებით ან/და გაწეული სამედიცინო დახმარების სახეებისა და მოცულობების, მისი მიღების პირობების შესახებ. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის შესაბამისად;

4.5 განახორციელოს ყოველთვიურად, საანგარიშო თვის მომდევნო თვის პირველ დღეს, აგრეთვე ყოველწლიურად ფინანსური წლის ბოლოს, ორგანიზაციასთან ანგარიშსწორების შეჯერება, რომლის შედეგების საფუძველზე დგება აქტი მიღების შესახებ. გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშ-ფაქტურების (ინვოისების რეესტრების) გადახდისთვის, მხარეებს შორის საბოლოო ანგარიშსწორების ოდენობის დამადასტურებელი და სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის წესებით გათვალისწინებული ინფორმაციის შემცველი;

4.6 განახორციელოს ინფორმაციის გაცვლა დაზღვეული პირების და მათთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების შესახებ ინფორმაციული სისტემების მშენებლობისა და ექსპლუატაციის ზოგადი პრინციპების და ფედერალური ფონდის მიერ დამტკიცებული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში ინფორმაციის ურთიერთქმედების პროცედურის შესაბამისად. ფედერალური კანონის 33-ე მუხლის მე-8 ნაწილის მე-8 პუნქტის შესაბამისად;

4.7 შეასრულოს ფედერალური კანონით და ამ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული სხვა მოვალეობები.

5. ორგანიზაცია იღებს ვალდებულებას:

5.1 უზრუნველყოს დაზღვეული პირების მიერ სამედიცინო ორგანიზაციისა და ექიმის არჩევის უფლება რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად;

5.2 ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას დაზღვეული პირების უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევა, რომელთა სახეობების ჩამონათვალი მოცემულია ამ ხელშეკრულების 5.15 პუნქტის შესაბამისად მოწოდებულ ინფორმაციაში;

5.3 დაზღვეულებს მიაწოდოს ინფორმაცია სამუშაო საათების, გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეების, სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის შესახებ და სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციიდან მიღებული ინფორმაციის შესახებ ამ ხელშეკრულების 4.4 პუნქტის შესაბამისად;

5.4 მიაწოდოს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას ინფორმაცია სამუშაო საათების, გაწეული სამედიცინო დახმარების სახეობების, სახის, მოცულობის, სამედიცინო მომსახურების დაგეგმილი და ფაქტობრივი ვადების შესახებ, ცვლილების დღიდან სამი სამუშაო დღის განმავლობაში, დაზღვეული პირისა და სამედიცინო მომსახურების შესახებ. მას მიეწოდება სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების მონიტორინგისთვის (სამედიცინო, სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაცია, სამედიცინო მომსახურების შიდა და განყოფილების ხარისხის კონტროლის შედეგები, ასეთის არსებობის შემთხვევაში), ხელმოწერილი სამედიცინო და ეკონომიკური აქტები. კონტროლი, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება პროცედურული ორგანიზებით განსაზღვრულ ვადებში, აგრეთვე სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის ინდიკატორები, მათ შორის ინფორმაცია ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების მოლოდინის დროის შესახებ;

5.5 გაუგზავნოთ სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას მიმდინარე თვის მეათე დღემდე განაცხადი ავანსის შესახებ ბოლო 3 თვის განმავლობაში სამედიცინო მომსახურების გადასახდელად გამოყოფილი საშუალო თვიური თანხის ___ პროცენტამდე* ოდენობით. ან ამ ხელშეკრულების დაწყებიდან (ხელშეკრულების მოქმედების ვადის სამ თვეზე ნაკლების შემთხვევაში);

5.6 საანგარიშო თვის მომდევნო თვის ხუთი სამუშაო დღის ვადაში სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას წარუდგინოს ანგარიშების რეესტრი და დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდის ანგარიშ-ფაქტურა;

5.7 წარმოადგინოს ანგარიშები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდების გამოყენების, დაზღვეულისათვის გაწეული სამედიცინო დახმარების შესახებ და სხვა ანგარიშები ფედერალური კანონის 33-ე მუხლის შესაბამისად ფედერალური ფონდის მიერ დადგენილი წესით;

5.8 აწარმოოს დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების პერსონალური ჩანაწერები ფედერალური კანონის შესაბამისად და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას მიაწოდოს ამ ხელშეკრულების გასაფორმებლად საჭირო ინფორმაცია;

5.9 მიაწოდოს სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას პაციენტებისთვის ხელმისაწვდომი ადგილი, რათა განთავსდეს საინფორმაციო მასალები დაზღვეული პირების უფლებების შესახებ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში;

5.10 გამოიყენოს ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამის შესაბამისად გაწეული სამედიცინო დახმარებისათვის მიღებული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სახსრები;

5.11 აწარმოოს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდებთან ოპერაციების ცალკე აღრიცხვა;

5.12 განახორციელოს ყოველთვიურად საანგარიშო თვის მომდევნო თვის პირველ დღეს, აგრეთვე ყოველწლიურად საფინანსო წლის ბოლოს, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციასთან ანგარიშსწორების შეჯერება, რომლის შედეგების საფუძველზე ხდება ანგარიშსწორების მიღების აქტი. შედგენილია გაწეული სამედიცინო დახმარება, რომელიც ადასტურებს მხარეებს შორის საბოლოო ანგარიშსწორების ოდენობას და შეიცავს სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის წესებით გათვალისწინებულ ინფორმაციას;

5.13 განახორციელოს ინფორმაციის გაცვლა დაზღვეული პირების და მათთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების შესახებ საინფორმაციო სისტემების მშენებლობისა და ექსპლუატაციის ზოგადი პრინციპების შესაბამისად.

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში ინფორმაციის ურთიერთქმედების პროცედურა, რომელიც დამტკიცებულია ფედერალური ფონდის მიერ ფედერალური კანონის 33-ე მუხლის მე-8 ნაწილის მე-8 პუნქტის შესაბამისად;

5.14 ყოველი თვის __ დღის ჩათვლით ელექტრონულად ან (ან) ქაღალდზე წარუდგინოს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას ინფორმაცია დაზღვეულთა რაოდენობის შესახებ (ამ ხელშეკრულების დანართი No2) და დაზღვეულთა სიები (მითითებით. გვარი, სახელი, პატრონიმი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში), დაბადების თარიღი, სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისის ნომერი), რომელმაც აირჩია ორგანიზაცია ამბულატორიულად სამედიცინო დახმარების გასაწევად, ინფორმაცია ადრე წარდგენილ ინფორმაციაში ცვლილებების შესახებ, გარემოებების შესახებ. წარმოიშვა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების მოთხოვნების დარღვევა;

5.15 მიაწოდოს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას, ამ ხელშეკრულების დადების დღიდან არაუგვიანეს 1 სამუშაო დღისა, ორგანიზაციის სამედიცინო საქმიანობის უფლების დამადასტურებელი, დადგენილი წესით დამოწმებული ინფორმაცია, გაწეული სამედიცინო დახმარების სახეობების ჩამონათვალი. ტერიტორიული ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამით, ინფორმაცია დაზღვეულ პირთა სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებისა და ორგანიზაციის მუშაობის რეჟიმის შესახებ, ორგანიზაციისთვის დადგენილი სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის ინდიკატორები და სხვა დოკუმენტები, რომლებიც აუცილებელია ამ ხელშეკრულების განსახორციელებლად. ;

5.16 მიაწოდოს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას ინფორმაცია მესამე პირების უკანონო ქმედებების (უმოქმედობის) შედეგად დაზარალებული დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ, გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანგარიშ-ფაქტურების გაცემის პარალელურად;

5.17 შეასრულოს ფედერალური კანონით და ამ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული სხვა მოვალეობები.

III. მხარეთა პასუხისმგებლობა

6. ამ ხელშეკრულებით ნაკისრი ვალდებულებების შეუსრულებლობის ან არაჯეროვნად შესრულებისათვის მხარეები პასუხისმგებელნი არიან რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

7. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია პასუხისმგებელია:

7.1 ამ ხელშეკრულებით გაწეული სამედიცინო დახმარების გადაუხდელობა, არასრული ან დროული გადახდა, ორგანიზაციისთვის გადახდის სახით, პირგასამტეხლოს სახით, რუსეთის ცენტრალური ბანკის რეფინანსირების განაკვეთის სამასი ნაწილის ოდენობით. ფედერაცია, ძალაშია თანხების გადარიცხვის ვადის დარღვევის დღეს, გადაურიცხავი თანხებიდან ყოველი დღის დაგვიანებისთვის.

ჯარიმების გადახდა არ ათავისუფლებს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას ამ ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად სამედიცინო მომსახურების საფასურის გადახდისგან;

7.2. რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად მოწოდებული ინფორმაციის უსაფრთხოებისა და კონფიდენციალურობის შეუსრულებლობა;

8. მხარეები თავისუფლდებიან პასუხისმგებლობისგან ამ ხელშეკრულებით ნაკისრი ვალდებულებების ნაწილობრივი ან სრული შეუსრულებლობისთვის, თუ ეს შეუსრულებლობა იყო ფორსმაჟორული გარემოების შედეგი.

IV. ხელშეკრულების ხანგრძლივობა და მისი შეწყვეტის პროცედურა

9. ეს ხელშეკრულება ძალაში შედის მხარეთა მიერ ხელმოწერის დღიდან და ძალაშია მისი დადების წლის 31 დეკემბრამდე.

10. ეს ხელშეკრულება გაგრძელდება მომდევნო კალენდარული წლით, თუ რომელიმე მხარე არ აცხადებს მის შეწყვეტას მის დასრულებამდე ოცდაათი დღით ადრე.

11. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას და ორგანიზაციას არა აქვთ უფლება ცალმხრივად უარი განაცხადონ ამ ხელშეკრულების შესრულებაზე.

12. ეს ხელშეკრულება შეიძლება შეწყდეს მხარეთა შეთანხმებით, წერილობითი ფორმით.

13. ეს ხელშეკრულება წყდება ცალმხრივად:

ერთ-ერთი მხარის ლიკვიდაციისას;

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის ლიცენზიის შეჩერების, შეზღუდვის, გაუქმების ან შეწყვეტისას;

თუ ორგანიზაცია კარგავს სამედიცინო საქმიანობის უფლებას;

ორგანიზაციისა და (ან) სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის გამორიცხვისას სამედიცინო ორგანიზაციების, სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების რეესტრებიდან, რომლებიც მოქმედებენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში.

14. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია ორგანიზაციას აცნობებს ხელშეკრულების შეწყვეტის განზრახვის შესახებ ხელშეკრულების შეწყვეტის სავარაუდო თარიღამდე სამი თვით ადრე.

15. ამ ხელშეკრულების შეწყვეტისას მხარეები ხელშეკრულების შეწყვეტიდან ათი დღის ვადაში ახდენენ საბოლოო ანგარიშსწორებას ორმხრივი დებიტორული და გადასახდელის ლიკვიდაციისას, რის შესახებაც ადგენენ შესაბამის აქტს, რომლის ასლს უგზავნის სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია. ტერიტორიულ ფონდს ერთი დღის ვადაში.

V. სხვა პირობები

16. ეს ხელშეკრულება შედგენილია თანაბარი იურიდიული ძალის მქონე ორ ეგზემპლარად. ერთი ეგზემპლარი ინახება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაში, მეორე კი ორგანიზაციაში.

17. მხარეთა მიერ ამ ხელშეკრულების გაფორმებასთან დაკავშირებით გაგზავნილი ყველა შეტყობინება და კომუნიკაცია უნდა მოხდეს წერილობით.

18. მხარეები იღებენ ვალდებულებას დაუყოვნებლივ აცნობონ ერთმანეთს მისამართებისა და დეტალების ცვლილების შესახებ.

19. მხარეები იღებენ ვალდებულებას, მიიღონ აუცილებელი ორგანიზაციული და ტექნიკური ზომები პერსონალური მონაცემების არასანქცირებული ან შემთხვევითი წვდომისგან, განადგურების, მოდიფიკაციის, დაბლოკვის, კოპირების, გავრცელების, აგრეთვე სხვა უკანონო ქმედებებისგან. თუ რომელიმე მხარე ანდობს პერსონალური მონაცემების დამუშავებას მესამე პირებს, იგი ვალდებულია უზრუნველყოს აღნიშნული პირების პერსონალური მონაცემების კონფიდენციალურობა და მათი დამუშავების დროს პერსონალური მონაცემების უსაფრთხოება.

VI. მხარეების დეტალები:

INN/KPP_____/_____ INN/KPP ________/______

მდებარეობის მისამართი (ადგილმდებარეობა) მდებარეობის მისამართი (ადგილმდებარეობა).

იურიდიული პირი:________________ იურიდიული პირი:________

ბანკის დეტალები:______________ ბანკის დეტალები:______________

BIC __________________ BIC __________________

VII. მხარეთა ხელმოწერები

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია: ორგანიზაცია:

____________________ ______________________

"__" _________ 20__ "__" __________ 20__

* წინასწარი გადახდის განაცხადის ზომა განისაზღვრება: 2013 წლისთვის - არაუმეტეს 55%, 2014 წლისთვის - არაუმეტეს 40%, 2015 წლიდან - არაუმეტეს სამედიცინო ხარჯებისათვის გამოყოფილი საშუალო თვიური თანხის 30%-ისა. ზრუნვა

დანართი No1



2012 წლის 24 დეკემბრის No1355n

სამედიცინო მომსახურების მოცულობები ტერიტორიული ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამით ____ წლის განმავლობაში*
___________________________________________________________________________
სამედიცინო ორგანიზაციის დასახელება)

_________________________________________________ დაზღვეული პირებისთვის
(სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის დასახელება)

სამედიცინო მომსახურების სახეები	ხაზი No.	ერთეული	მხოლოდ ___წელი	სამედიცინო მომსახურების სფერო:				მხოლოდ ___წელი	ტერიტორიული პროგრამის ღირებულება მისი დაფინანსების წყაროების მიხედვით, რუბლი.
				იანვარი მარტი	აპრილი ივნისი	ივლისი - სექტემბერი	ოქტომბერი დეკემბერი		იანვარი მარტი	აპრილი ივნისი	ივლისი - სექტემბერი	ოქტომბერი დეკემბერი
ა	1	2	4	5	6	7	8		9	10	11	12
სამედიცინო დახმარება ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში	1
- გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება (7 + 12 + 17 სტრიქონების ჯამი)	2	ზარი
- ამბულატორიული მოვლა (8 + 13 + 18 სტრიქონების ჯამი), მათ შორის:	3	ვიზიტი
	3.1	ვიზიტი
	3.2	ვიზიტი
	3.3	მიმართვა
- სტაციონარული მკურნალობა (9 + 14 + 19 სტრიქონების ჯამი)	4	კ/დღეში
- დღის საავადმყოფოებში (ხაზების ჯამი 10 + 15 + 20), მათ შორის	5	პაციენტის დღე
1. საბაზისო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით გაწეული სამედიცინო დახმარება	6
- სასწრაფო	7	ზარი
- ამბულატორიული მოვლა	8	ვიზიტი
პროფილაქტიკური ვიზიტები	8.1	ვიზიტი
სასწრაფო სამედიცინო ვიზიტები	8.2	ვიზიტი
მიმართავს ავადმყოფობის გამო	8.3	მიმართვა
- სტაციონარული მკურნალობა	9	კ/დღეში
- დღის საავადმყოფოებში	10	პაციენტის დღე
2. სამედიცინო მომსახურების ძირითადი პროგრამის ზემოთ ტარიფში შემავალი დამატებითი ხარჯები (ღირებულების პუნქტების გაფართოება):	11		x	x	x	x	x
- სასწრაფო	12	ზარი	x	x	x	x	x
- ამბულატორიული მოვლა	13	ვიზიტი	x	x	x	x	x
პროფილაქტიკური ვიზიტები	13.1	ვიზიტი	x	x	x	x	x
სასწრაფო სამედიცინო ვიზიტები	13.2	ვიზიტი	x	x	x	x	x
მიმართავს ავადმყოფობის გამო	13.3	მიმართვა	x	x	x	x	x
- სტაციონარული მკურნალობა	14	კ/დღეში	x	x	x	x	x
- დღის საავადმყოფოებში	15	პაციენტის დღე	x	x	x	x	x
3. საბაზისო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის მიღმა დაავადებებზე სამედიცინო დახმარება:	16
- სასწრაფო	17	ზარი
- ამბულატორიული მოვლა	18	ვიზიტი
პროფილაქტიკური ვიზიტები	18.1	ვიზიტი
სასწრაფო სამედიცინო ვიზიტები	18.2	ვიზიტი
მიმართავს ავადმყოფობის გამო	18.3	მიმართვა
- სტაციონარული მკურნალობა	19	კ/დღეში
- დღის საავადმყოფოებში**	20	პაციენტის დღე

* - რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულში ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ ფარგლებში.

** - რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულებში, დღის საავადმყოფოებში სამედიცინო დახმარების მოცულობის დადგენისას, სამედიცინო დახმარების გაწევის ადგილის გათვალისწინებით (დღის საავადმყოფო სახლში, დღის საავადმყოფო კლინიკაში, დღის საავადმყოფო საავადმყოფოში ), დამატებითი ხაზების დანერგვა შესაძლებელია ამ ტომების ასახვით (20.1, 20.2, 20.3)"

დანართი No2
სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის სტანდარტულ ხელშეკრულებას
ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევისთვის,
დამტკიცებულია რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ
2012 წლის 24 დეკემბრის No1355n

დაზვერვა
_____________________ში დაზღვეული პირების რაოდენობაზე,
(სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის დასახელება)
რომლებმაც აირჩიეს ორგანიზაცია ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების გასაწევად
01.__.20__

დოკუმენტის მიმოხილვა

განახლდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის სტანდარტული ხელშეკრულების ფორმა.

შეგახსენებთ, რომ იგი გაფორმებულია სამედიცინო და სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის, რომლებიც ახორციელებენ ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამებს.

ზოგადად, ფორმა არ შეცვლილა.

როგორც ადრე, ხელშეკრულებაში მითითებულია მხარეთა სახელები და მისი დადების საფუძველი.

არ შეცვლილა გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადახდის ვადაც. ამრიგად, სადაზღვევო ორგანიზაცია ფულს გადარიცხავს TFOMS-დან მისი მიღების მომენტიდან 3 სამუშაო დღეში.

განცხადება სამედიცინო მომსახურების ავანსიზე კვლავ იგზავნება თვის 10-მდე (თვეში). გათვალისწინებულია მისი ზომა 2013, 2014 და 2015 წწ. არის, შესაბამისად, არაუმეტეს 55%, 40% და 30% სამედიცინო მომსახურების ასანაზღაურებლად გამოყოფილი საშუალო თვიური თანხის. ადრე განაცხადის თანხა შეიძლება შეადგენდეს ამ სახსრების საშუალო თვიური მოცულობის 70%-მდე.

მზღვეველთან ანგარიშსწორება ხდება ყოველთვიურად (1-ლი დღის მდგომარეობით) და წლის ბოლოს. შედეგების საფუძველზე დგება გაწეული სამედიცინო დახმარების ანაზღაურების მიღება-ჩაბარების აქტი, რომელიც ადასტურებს მხარეებს შორის საბოლოო ანგარიშსწორების ოდენობას.

სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამაში გათვალისწინებული უფასო დახმარება. მან ასევე უნდა მისცეს დაზღვეულ პირებს ექიმისა და თავად ორგანიზაციის არჩევის შესაძლებლობა.

მოსკოვის მთავრობა
ჯანდაცვის დეპარტამენტი
მოსკოვის საქალაქო ფონდი
ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა

მოსკოვის ქალაქის ბავშვობის ბავშვობის პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურისა და პირობების დამტკიცების შესახებ

რუსეთის ფედერაციის კანონის შესაბამისად "რუსეთის ფედერაციაში მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის შესახებ", ქალაქ მოსკოვის მოსახლეობის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესები, სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამა უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის. ქალაქ მოსკოვის მოსახლეობას და სამედიცინო მომსახურების გაწევის ორგანიზაციის გაუმჯობესების მიზნით, მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში, ჩვენ ვუბრძანებთ:

1. დაამტკიცოს მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის წესი და პირობები (დანართი).
2. მოსკოვის ადმინისტრაციული ოლქების ჯანდაცვის განყოფილებების ხელმძღვანელები, სამედიცინო და პროფილაქტიკური დაწესებულებების ხელმძღვანელები ამ დოკუმენტს აწვდიან დაქვემდებარებულ სამედიცინო და პრევენციულ დაწესებულებებსა და სტრუქტურულ განყოფილებებს მართვისა და განხორციელებისთვის.
3. მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი უზრუნველყოფს მოსკოვის მოსახლეობის ინფორმირებას მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურისა და პირობების შესახებ.
4. მოსკოვის ჯანდაცვის კომიტეტისა და მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდის 2002 წლის 12 ივლისის №352/75 ბრძანება „მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით სამედიცინო მომსახურების გაწევის წესისა და პირობების დამტკიცების შესახებ“. ითვლება ბათილად.
5. ამ ბრძანების შესრულებაზე კონტროლი დაევალა მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის უფროსის პირველ მოადგილეს, ს.ვ. და მოსკოვის საქალაქო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის აღმასრულებელი დირექტორის მოადგილე ტი.ი.

მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის უფროსი A.P. სელცოვსკი
მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის აღმასრულებელი დირექტორი ა.ვ. რეშეტნიკოვი

შეკვეთის დანართი
მოსკოვის საქალაქო ჯანდაცვის დეპარტამენტი
და მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი
2008 წლის 14 ნოემბრის N 931/131

სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურა და პირობები
მოსკოვის ქალაქის შესაბამისობის პროგრამის მიხედვით

1. სამედიცინო დახმარება მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის (CHI) პროგრამის ფარგლებში უზრუნველყოფილია მოსკოვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში მოქმედი სამედიცინო დაწესებულებების მიერ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ქვეშ მყოფ მოქალაქეებზე:

• მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეული მოქალაქეები;
• მოქალაქეები, რომლებიც დაზღვეულნი არიან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით რუსეთის ფედერაციის სხვა შემადგენელი ერთეულების ტერიტორიაზე (შემდგომში „არარეზიდენტი მოქალაქეები“);
• პაციენტები, რომლებიც ობიექტური მიზეზების გამო არ არიან იდენტიფიცირებული (სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის მიხედვით), როდესაც მათ უტარდებათ პირველადი ჯანდაცვა გადაუდებელი ჩვენებების გამო, კლინიკაში ან საავადმყოფოში (შემდგომში „დაუცნობი პაციენტები“).

2. მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ დაზღვეული მოქალაქეები სამედიცინო დახმარებას იღებენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის წარდგენისთანავე (სამედიცინო დაწესებულებას პირველად დაუკავშირდით, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის გარდა, უნდა წარმოადგინოთ პასპორტი).

პაციენტებისთვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის არარსებობის შემთხვევაში (თუ ისინი მიმართავენ გადაუდებელ შემთხვევას), სამედიცინო დაწესებულებები იღებენ ზომებს პაციენტის იდენტიფიცირებისთვის, რათა დაადგინონ მზღვეველი ან დაახარისხონ იგი (მისი პასპორტის მიხედვით), როგორც არარეზიდენტი მოქალაქე ან დაუდგენელი პაციენტი.

მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ დაზღვეული მოქალაქეების გეგმიური სტაციონარული სამედიცინო დახმარება უზრუნველყოფილია იმ ამბულატორიული კლინიკის მითითებით, სადაც ისინი დანიშნულები არიან სამედიცინო დახმარებისთვის.

მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ დაზღვეული მოქალაქეების სამედიცინო დახმარება უწყებრივი და არასამთავრობო სამედიცინო დაწესებულებებში, რომლებიც მონაწილეობენ მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის განხორციელებაში, უზრუნველყოფილია სამედიცინო დაწესებულების მიერ დაგეგმილი სამედიცინო დახმარების მოცულობების (ტიპების) გათვალისწინებით. დამტკიცებულია მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის მიერ.

3. არარეზიდენტი მოქალაქეებისთვის, მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში დაგეგმილი სამედიცინო დახმარება უზრუნველყოფილია მოსკოვის ქალაქის ჯანდაცვის დეპარტამენტის სამედიცინო დაწესებულებებში ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის და პასპორტის წარდგენით (სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის არარსებობის შემთხვევაში). სამედიცინო დაზღვევის პოლისი ობიექტური მიზეზების გამო - მხოლოდ პასპორტი, ხოლო ბავშვებისთვის - ერთ-ერთი მშობლის ან სხვა კანონიერი წარმომადგენლის პასპორტი).

არარეზიდენტი მოქალაქეებისთვის დაგეგმილი სტაციონარული სამედიცინო დახმარება უზრუნველყოფილია მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის, მოსკოვის ადმინისტრაციული ოლქების ჯანდაცვის განყოფილებების (დაწესებულების დაქვემდებარების შესაბამისად), აგრეთვე ამბულატორიული კლინიკების მიერ გაცემული მიმართვების საფუძველზე. თუ არარეზიდენტი მოქალაქეები მათ სამედიცინო მომსახურებისთვის მიენიშნებათ.

ბავშვებისა და ორსული ქალების სამედიცინო დახმარების გაწევისას - რუსეთის ფედერაციის მაცხოვრებლები, რომლებსაც აქვთ ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი და რეგისტრაცია მოსკოვში ყოფნის ადგილზე, ისინი ინიშნებიან სამედიცინო დაწესებულებაში წერილობითი განცხადების საფუძველზე. მთავარი ექიმი შემდგომში დანიშნულ სამედიცინო პრევენციული დაწესებულების რეესტრში (მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის ბრძანება 06.06.2007 N 254 ​​"ბავშვებისა და ორსული ქალების სამედიცინო დახმარების გაწევის წესის შესახებ - რუსეთის ფედერაციის მაცხოვრებლები. ფედერაცია ჯანდაცვის დეპარტამენტის სამკურნალო და პრევენციულ დაწესებულებებში“).

4. დიაგნოსტიკური გამოკვლევები და საკონსულტაციო დახმარება ტარდება სამედიცინო მიზეზების გამო და ინიშნება დამსწრე ექიმის მიერ.

დამსწრე ექიმი ირჩევს სპეციალისტებს კონსულტაციისთვის და ირჩევს მედიკამენტებს, მასალებს და სამედიცინო პროდუქტებს.

სპეციალისტის ან/და სამედიცინო დაწესებულების სტანდარტული დატვირთვის გადაჭარბების შემთხვევაში, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით გათვალისწინებული კონსულტაცია, დიაგნოსტიკური და რუტინული სამედიცინო დახმარება გათვალისწინებულია პირველი მოსვლის პრინციპით.

5. მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეული მოქალაქეების უფლების განხორციელება, აირჩიონ სამედიცინო დაწესებულება მოსკოვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში, ხორციელდება მთავარი ექიმისადმი მიმართული წერილობითი განცხადების საფუძველზე, რესურსების შესაძლებლობების შესაბამისად. დაწესებულება: სიმძლავრე, სამედიცინო პერსონალის დაკომპლექტება და მოსახლეობისთვის სამედიცინო მომსახურების ორგანიზების პროცედურა ადგილობრივ საფუძველზე, დამტკიცებული რუსეთის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს ბრძანებით 04.08.06 N 584.

შინ მოვლას უწევენ მოქალაქეთა ფაქტობრივი საცხოვრებელი ადგილის ტერიტორიაზე მდებარე დაწესებულებების სამედიცინო მუშაკები.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეულთა ექიმის, მათ შორის ოჯახის ექიმისა და პირველადი ჯანდაცვის ექიმის არჩევის უფლების განხორციელება ხორციელდება მისი თანხმობის გათვალისწინებით.

6. სამედიცინო დაწესებულებები მოქალაქეებს აწვდიან უფასო და ხელმისაწვდომ ინფორმაციას:

• მეტროპოლიტენის ჯანდაცვის განვითარების მიზნობრივი პროგრამებისა და ქალაქ მოსკოვის მოსახლეობისთვის უფასო სამედიცინო მომსახურების უზრუნველსაყოფად სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში უფასოდ გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეობებზე, რომლის კომპონენტია მოსკოვის ქალაქის ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის პროგრამა;
• ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევის ფარგლებში მოქალაქეთა პირადი სახსრების ან დაფინანსების სხვა წყაროების ხარჯზე სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების სახეებზე;
• სამედიცინო დაწესებულების შესაძლებლობის შესახებ, უზრუნველყოს მომსახურება მოქალაქეთა მოთხოვნით საფასურით, სამედიცინო მომსახურების სრული ღირებულების ამსახველი ფასებით და (ან) მომსახურების გაწევა დამატებითი საფასურით (სამედიცინო მომსახურების სრული ღირებულების გადახდის გარეშე) ;
• ფასიანი მომსახურების გაწევისა და მიღების პირობებზე;
• გარკვეული კატეგორიის მოქალაქეების შეღავათებზე.

7. სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია, რომელმაც გასცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, განიხილავს დაზღვეულთა თხოვნებს, რათა უზრუნველყოს და დაიცვას მათი უფლებები, მიიღონ სამედიცინო დახმარება მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში. თუ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეული მოქალაქის განცხადებაში არსებობს პრეტენზიები ორგანიზაციის მიმართ და (ან) გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარისხზე, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულია მოაწყოს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება იმ წესით და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობებისა და ხარისხის სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის დებულებით გათვალისწინებულ ვადაში.

საჭიროების შემთხვევაში, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია იღებს ზომებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეულთათვის გარკვეული სახის სამედიცინო მომსახურება სხვა სამედიცინო დაწესებულებებში, რომლებსაც აქვთ სახელშეკრულებო ურთიერთობა.

8. მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეულ მოქალაქეებს, არარეზიდენტ მოქალაქეებს და დაუდგენელ პაციენტებს, უფასო სამედიცინო დახმარების მიღებისას, აქვთ უფლებები, რომლებიც დადგენილია რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის საფუძვლებით მოქალაქეთა ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ და საქართველოს კანონით. რუსეთის ფედერაცია "რუსეთის ფედერაციაში მოქალაქეთა სამედიცინო დაზღვევის შესახებ".

უფლებების დარღვევის შემთხვევაში პაციენტს შეუძლია დაუკავშირდეს:

• უშუალოდ იმ სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელს ან სხვა თანამდებობის პირს, რომელშიც მიიღო სამედიცინო დახმარება;
• მოსკოვის შესაბამისი ადმინისტრაციული რაიონის ჯანდაცვის განყოფილებაში;
• მოსკოვის საქალაქო ჯანდაცვის დეპარტამენტში;
• სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას, რომელმაც დაზღვეულზე გასცა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი და აიღო მისი ინტერესების დაცვის ვალდებულება;
• საქალაქო საარბიტრაჟო საექსპერტო კომისიას (SAEC) იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტის პრეტენზიები უკვე განიხილება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაში და არ დაკმაყოფილდება დაზღვეულის მოთხოვნები (საეკ-ში გადაცემის შესახებ განაცხადები მიიღება სავალდებულო დეპარტამენტის მიერ. მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდის სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია);
• სასამართლომდე.

Შენიშვნა.

1. მოსკოვის მთავრობის 2008 წლის 4 მარტის №145-PP ბრძანებულების შესაბამისად, მოსკოვის საქალაქო ჯანდაცვის დეპარტამენტი გასცემს რეფერალს ჰოსპიტალიზაციისთვის (კონსულტაციისთვის), მათ შორის, ვინც დაზღვეულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით ქალაქ მოსკოვში და სხვა შემადგენელ სუბიექტებში. რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში, ქალაქ მოსკოვის მოსახლეობისთვის მოქალაქეებისთვის, აგრეთვე დსთ-ს ქვეყნების ტერიტორიაზე მცხოვრები მოქალაქეებისთვის უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის სახელმწიფო გარანტიები. ჯანდაცვის ინდუსტრია არსებული მთავრობათაშორისი ხელშეკრულებების (ხელშეკრულებების) ფარგლებში, რომელიც განსაზღვრავს ჯანდაცვის სფეროში ურთიერთქმედების პროცედურას.
2. რუსეთის ფედერაციის მთავრობის 2005 წლის 1 სექტემბრის №546 დადგენილების შესაბამისად, სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას უწევენ უცხო ქვეყნის მოქალაქეებს სახელმწიფო და მუნიციპალური ჯანდაცვის სისტემის სამედიცინო დაწესებულებები იმ პირობების შემთხვევაში, რომლებიც წარმოადგენენ უშუალო საფრთხეს. მათ სიცოცხლეს ან საჭიროებენ სასწრაფო სამედიცინო ჩარევას (ბიუჯეტის ხარჯზე). ამ მდგომარეობიდან გამოჯანმრთელების შემდეგ უცხო ქვეყნის მოქალაქეებს შეუძლიათ გეგმიური სამედიცინო მომსახურება ანაზღაურებად საფუძველზე. თუ რუსეთის ფედერაციის საერთაშორისო ხელშეკრულება ადგენს სხვა პროცედურას უცხო ქვეყნის მოქალაქეებისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის, გამოიყენება საერთაშორისო ხელშეკრულების წესები.